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例2男，30岁，无业，小学文化水平。因头痛、恶心、呕吐2个月入院。头痛为枕后部持续性胀痛，进行性加重，伴恶心、呕吐，呈喷射性，四肢活动好。3年前患“淋病、梅毒”，治疗后好转，1年半前曾复发，承认与多个性伴发生无防护性性行为。查体：心肺及皮肤未见异常，意识清，双侧视乳头边界不清，生理凹消失，双瞳孔直径4 mm，对光反射消失，调节反射存在，呈阿罗瞳孔，余颅神经未见异常，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，无共济失调，腱反射(+)，脑膜刺激征(+)。化验检查：血RPR、TPHA都为阳性。血HIV抗体阴性，腰穿压力为0.18 cm H2O，细胞总数750×106/L，白细胞150×106/L，单核0.60，多核0.40，蛋白800 mg/L，糖、氯化物正常，脑脊液RPR阴性，TPHA阳性。MRI示左侧桥脑、左小脑半球、小脑上蚓部炎性肉芽肿改变、脑积水、枕骨大孔疝。确诊为脑内梅毒性肉芽肿。治疗：给予地塞米松10 mg静脉滴注，每天1次，40天，青霉素，开始200万单位入液静脉滴注，每天2次，4天，后改为800万单位入液静脉滴注，每天2次，35天。由于明显梗阻性脑积水，入院后10天行左侧侧脑室-腹腔分流术，头痛有所减轻。半个月后头痛又加剧，并有间歇性的意识障碍，复查MRI发现肉芽肿较前明显增大，脑积水加重，枕骨大孔疝，紧急行侧脑室引流，效果不佳，意识障碍加重，中枢性呼吸衰竭，于入院后47天死亡。
讨论：2例神经梅毒为间质性神经梅毒，是梅毒螺旋体侵犯脑膜和小动脉，引起神经系统功能障碍，其病理基础为脑膜的炎症和小动脉炎。有3种变化：亚急性脑膜炎、血管及血管周围炎和梅毒性树胶肿。例1患者主要为局限性动脉炎造成血管狭窄，形成血栓；例2患者是多种病理改变并存，既有梅毒性肉芽肿压迫，又有脑膜炎、脑膜增厚粘连导致的梗阻性脑积水。
梅毒的皮肤损害表现为各种类型，并可自行消退。因此，对起病隐袭的头痛、呕吐或卒中患者，尤其是青年卒中者，在寻找病因时，除考虑常见的病因外，应仔细追问有无性乱史、有无皮损史，若高度怀疑神经梅毒，应尽快检测血清及脑脊液的RPR和TPHA。对出现症状早、发展快的病人，应检测HIV抗体，以免漏诊而延误治疗和梅毒的进一步扩散。对确诊病人，抗梅毒治疗必须按规定足量足疗程治疗，并随访1～2年。
(收稿：1998-09-15)
