新型隐球菌病主要侵犯中枢神经系统，如不及时诊治预后很差，现将我院剖检病理证实的五列报告如下。

例1男，22岁，农民，1973年2月12日入院。1月10日出现头痛，右耳鸣，复视及视物模糊，步态不稳，头痛日渐加剧，出现恶心、呕吐。查体：体温36.4℃，血压178/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，视神经乳头水肿，右侧指鼻、跟膝胫试验欠准，Romberg征(+)。脑电图正常，脑血管造影示脑积水征。腰穿：压力36 cm H₂O (1 cm H₂O=0.098 kPa)，无色透明，细胞数75×10⁶/L，蛋白0.5 g/L，糖2.5 mmol/L，氯化物119 mmol/L。脑室造影：大脑导水管轻度弯曲成角，下部向前移位，第四脑室上后部出现压迹。后颅窝探查未发现肿瘤，对症治疗，无效死亡。

病理报告：软脑膜混浊不清，脑底部有粘稠样黄色渗出物，小脑下蚓部局灶性小量出血。镜检：脑底部蛛网膜下腔有大量成纤维细胞和毛细血管构成肉芽组织，有的形成结核样肉芽肿，脑实质数处坏死软化灶，其中有的形成小脓肿样结构，隐球菌见于病灶及巨细胞内。病理诊断：新型隐球菌性脑膜脑炎。

例2男，18岁，农民，1973年9月2日转入我院。20天前发热、头痛、胡言乱语，2年前曾患“颈淋巴结结核”。查体：体温37.1℃，血压80/60 mm Hg，神志朦胧，烦躁，颈强直，视神经乳头水肿。腰穿：脑脊液喷出，毛玻璃样，细胞数688×10⁶/L。蛋白800 mg/L，糖2 mmol/L，氯化物119 mmol/L，涂片未查到致病菌。住院4天后出现右侧中枢性不全偏瘫，尿潴留，右侧Babinski征(+)。对症治疗，无效死亡。

病理报告：软脑膜混浊不清，脑回增宽，右侧小脑扁桃体明显压迹。镜检：大脑皮质、基底节、大脑脚、桥脑、延髓、小脑和蛛网膜下腔均有大量细胞浸润，炎细胞中多为单核细胞，多核巨细胞及少数淋巴细胞和中性粒细胞，以及少量增生的成纤维细胞，病灶中有许多隐球菌，有的被多核巨细胞吞噬(图1)。病理诊断：新型隐球菌性脑膜脑炎及隐球菌感染引起左侧肾上腺局灶性坏死。

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图1光镜下大脑导水管周围有大量隐球菌且有大量炎

细胞浸润及巨噬细胞反应。光镜子HE×70

例3男，40岁，干部，因头痛半年多，入院前1个月头痛加剧，恶心、呕吐，精神呆钝，1973年8月15日转入我院。查体：体温36℃，血压113/80 mm Hg，表情呆钝，颈稍抵抗，四肢肌张力较高，指鼻、跟膝胫试验笨拙，吸吮、掌颏反射(+)，双侧Babinski征(+)。腰穿：压力20 cm H₂O，细胞数58×10⁶/L，蛋白580 mg/L，糖3.5 mmol/L，氯化物100 mmol/L。脑电图弥漫性重度异常，双手震颤，阵发性四肢强直性抽搐，右Ⅲ、Ⅵ颅神经麻痹，第五次腰穿脑脊液培养始发现隐球菌，应用二性霉素B等治疗，病情恶化死亡。

病理报告：软脑膜充血、混浊，部分硬脑膜和软脑膜粘连，脑底部及小脑延髓池处有淡黄色胶样渗出物，两侧侧脑室中度扩张，侧脑室壁表面附有胶样淡黄色渗出物，桥脑右侧有蚕豆大陈旧性出血，右侧小脑扁桃体明显隆起并有压迹。镜检：病变主要为蛛网膜下腔的炎性渗出，有的形成结核样肉芽肿，病灶中可见大量隐球菌，为多核巨细胞吞噬，脑实质充血水肿，周围血管性炎细胞浸润(图2)。病理诊断：新型隐球菌性脑膜脑炎。

图2光镜下病灶内隐球菌呈圆形半透明，周围有透明荚膜，左下角可见菌体芽生现象，周围有巨细胞反应。HE×280

例4男，29岁，工人，1963年1月8日出现头痛、恶心、呕吐，3月25日发热、眼球发胀。查体：体温36.2℃，血压110/90 mm Hg，颈强直。腰穿：脑脊液无色透明，细胞数28×10⁶/L，蛋白定性(+)，糖2.0 mmol/L，氯化物119 mmol/L。5月11日昏迷，抢救无效死亡。

病理报告：脑膜略增厚，软脑膜有明显充血。镜检：蛛网膜下腔及基底节有淋巴细胞为主的炎症浸润，均可见大量隐球菌。病理诊断：新型隐球菌性脑膜脑炎。

例5男，21岁，大学生。1个多月前低热、乏力、眼花、头胀痛。体温37.5℃，头颅CT右额叶低密度灶，轻度脑积水。腰穿：脑脊液无色透明，压力38 cm H₂O，细胞数29×10⁶/L，蛋白3 g/L，糖5.2 mmol/L，氯化物117 mmol/L，涂片隐球菌阴性。病情加剧，意识不清，侧脑室引流，查到隐球菌，应用二性霉素B等治疗，病情恶化死亡。

病理报告：脑膜明显增厚，蛛网膜下腔扩张，血管明显充血，在扩张的蛛网膜下腔中充满灰色半透明胶冻样物质，脑底部、小脑底部较明显。镜检：隐球菌为圆形或卵圆形直径为5～20 μm,无色或淡红色，菌体周围有较宽的折光的胶荚膜，其内中空。此外，尚见少量淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑血管扩张充血，脑实质神经元细胞间隙及小血管间隙明显增宽。病理诊断：(1)新型隐球菌性脑膜脑炎；(2)新型隐球菌性肺炎；(3)小脑扁桃体疝。

讨论：本病起病多呈慢性或亚急性，病理改变隐球菌侵犯中枢神经系统主要引起脑膜广泛性炎症改变和脑实质损害。据Scheinkes报告病变分为三种类型：(1)弥散性软脑膜炎；(2)灰质中囊肿形成；(3)白质内肉芽肿形成。这些不同病变可能只是反映病变发展阶段不同，因为这些不同病变，可在同一病例中见到，病变性质与发病时间的长短有关。一般认为急性或早期病变主要呈现渗出性炎症性改变；病程较长的主要为增生性肉芽肿形成。本组5例符合这种病变的发展规律，病变范围和程度各例差别很大，根据病变部位不同，临床上可出现脑膜刺激症状为主或伴有脑实质损害症状；缓慢起病者，全身感染症状多不明显，脑膜刺激症状轻，而脑实质损害多较显著，脑脊液炎症改变轻，不易查到隐球菌。因此，前者易与结核性脑膜炎相混淆，后者易与颅内占位性病变相混淆。本组5例中2例误诊为结核性脑膜炎，2例误诊为颅内占位性病变，1例误诊为病毒性脑炎。鉴于中枢神经系统隐球菌病颅脑CT和MRI扫描并无特异性，定性诊断需依靠脑脊液检查。因此，多次、多部位(腰穿，小脑延髓池、侧脑室穿刺)，采取脑脊液寻找隐球菌，以免漏诊误诊。

(收稿：1998-03-23修回：1998-08-20)