蛛网膜下腔出血(SAH)合并硬膜外血肿较为少见，现将我院遇到的4例报道如下。

例1女性，71岁，患者于入院前2小时在厕所中突然昏倒，意识不清，尿失禁, 急诊查头CT示脑沟、脑裂呈高密度改变，半球前纵裂见血肿，血肿破入第五脑室，并见双侧脑室及第三脑室积血。查体：昏迷，瞳孔左5.0 mm，右4.5 mm， 对光反射消失，眼底见双侧玻璃体下出血，左侧较重，颈强直，双侧巴宾斯基征(－)，给予对症及降颅压治疗，于5小时后心跳及呼吸停止。

病理：脑重1 352 g，双硬膜下及左硬膜外薄层积血，蛛网膜下腔积血，脑底及额叶底部积血层较厚，脑底动脉轻度乳白色，较硬，呈Ⅰ度脑动脉硬化改变，前交通动脉瘤0.3 cm×0.3 cm×0.6 cm，顶端破裂，半球前纵裂血肿，动脉瘤埋在血肿之中，血肿穿破胼胝体嘴部并破入第五脑室，第五脑室、双侧脑室及第三脑室积血。双小脑扁桃体疝，左钩回疝，双蝶骨嵴疝。

例2男性，67岁。患者于入院前20天晚上突然意识不清，昏倒，呕吐咖啡样物，四肢不能活动，于当地医院腰椎穿刺为棕色脑脊液，按SAH治疗20天后转来我院。脑CT示双侧脑室扩大，左侧脑室积血。入院检查：去皮层状态，双瞳孔等大、同圆, 直径2.5 mm，对光反射(＋)，颈强直，凯尔尼格征(＋)，四肢腱反射迟钝，双侧巴宾斯基征(-)。住院24天因并发肺炎，意识障碍加重，呼吸、心跳停止。

病理：脑重1 644 g，左侧硬膜外血肿5.0 cm×6.0 cm×0.4 cm，蛛网膜下腔陈旧积血，脑底动脉乳白色，前交通动脉瘤0.7 cm×0.6 cm×0.5 cm，腹侧破裂，与凝血块粘连，半球前纵裂血肿2.3 cm×2 cm×1.8 cm，血肿破入第五脑室致脑室系统积血；血肿破入额叶，致右额叶底部血肿2.5 cm×2.5 cm×3.0 cm。脑室轻度扩大，双小脑扁桃体疝，蝶骨嵴疝。

例3女性，71岁。患者于入院前1天下午突然昏倒，意识不清2小时，清醒后剧烈头痛，急入院查CT未见异常，腰椎穿刺脑脊液初压320 mm H₂O (1 mm H₂O=0.009 8 kPa)，血性，红细胞112×10⁹/L，白细胞51×10⁶／L，诊断为SAH，脑血管造影发现左顶下部不规则异常，输入动脉为大脑中动脉分支，余血管的血管影未见异常，开颅手术，左侧硬膜外发现5.0 cm×5.0 cm×0.5 cm陈旧血肿，清除血肿后见硬脑膜血管增粗、畸形，结扎畸形血管，未见硬膜损伤，剪开硬膜未见其他异常，即关颅，痊愈出院。

例4男性，71岁，1985年2月24日15时因兴奋突然剧烈头痛，意识不清，20分钟后清醒，伴尿失禁，CT示脑沟、脑裂高密度，鞍上池、中脑周围池积血，脑室呈高密度。以SAH收入院。检查：血压190 mm Hg/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清楚，双瞳孔2.0 mm，对光反射存在，四肢有自主动作，腱反射(＋)，双侧巴宾斯基征(＋)，颈强直，凯尔尼格征(＋)。脑脊液初压360 mm H₂O，血性，白细胞24×10⁶/L，红细胞5.8×10⁹/L，蛋白2.7 g/L，氯104 mmol/L，葡萄糖8.8 g/L，入院后按SAH治疗，于3月7日突然昏迷，腰穿脑压＞400 mm H₂O，血性。复查CT，脑室系统扩大，脑室积血，右侧硬膜外血肿。呼吸减慢，眼球固定，双瞳孔4 mm，于21时呼吸、心跳停止死亡。

病理：脑重1 340 g，左硬膜外血肿，血量300 ml，蛛网膜下腔积血，尤以脑底、桥池、桥小脑角池、脚间池及视交叉池积血层较厚，约2～4 mm，分离血块后见基底动脉中段动脉瘤，0.4 cm×0.5 cm×0.4 cm，瘤体形状不规则，表面破溃，双椎动脉、基底动脉及颈内动脉呈乳白色，质硬，呈Ⅰ度脑动脉硬化。双钩回疝，小脑扁桃体疝，脑室内积血，脑室普遍扩大。

讨论：SAH常合并各型颅内血肿，但合并硬膜外血肿者较为少见，我院自1985年以来收治的515例SAH中有4例合并硬膜外血肿，占SAH的0.8%，本组4例的临床特点：除SAH临床表现外，一般病情严重, 发病突然, 年龄较大，缺乏局灶定位体征，CT扫描硬膜外血肿的阳性率不高，故临床易漏诊。

本组3例做了尸解，其病理改变特点为：除硬膜外血肿和SAH外，3例均伴有脑室出血和脑池血肿；均为脑动脉瘤破裂所致；2例幕上脑动脉瘤均合并有脑内血肿；3例均出现脑疝。

SAH合并硬膜外血肿的发生机制尚不十分清楚，本组例1及例2病后曾有摔倒史，不排除突然昏倒致头外伤所致。例3血管造影见大脑中动脉血管畸形，其SAH为畸形血管破裂所致，手术中发现硬膜血管畸形，硬膜畸形血管破裂致硬膜外血肿，考虑由于SAH发病后致使颅压增高，硬脑膜张力高，导致局部畸形血管破损。因本组病例较少，其确切机制尚待进一步研究。

(收稿：1997-10-15修回：1998-01-26)