关键词： 重症肌无力；胸腺切除；围术期处理

【摘要】目的对行胸腺切除术治疗的重症肌无力病人按围术期处理，进行疗效评估。方法应用胸腺切除术治疗的64例重症肌无力病人，手术前后口服皮质类固醇、胆碱酯酶抑制剂，静脉滴注丙种球蛋白，并行血浆置换等以缓解肌无力症状。测定外周血乙酰胆碱受体抗体(AChRab)和胸腺瘤相关抗体（CAEab）的滴度。结果病人组术后AChRab滴度明显下降，而CAEab则无明显变化。术后随访1～10年，总缓解率为81.3%。结论所有重症肌无力病人，只要手术前后应用皮质类固醇调整免疫功能以及胆碱酯酶抑制剂、大剂量丙种球蛋白和血浆置换疗法等缓解症状，均可接受胸腺手术治疗，不受年龄、性别和病程的限制。

Perioperative management of thymectomy for myasthenia gravis and its therapeutic evaluation Yang Mingshan, Pan Tiecheng, Xu Jinzhi, et al. Department of Neurology, Tongji Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030

【Abstract】ObjectiveTo assess the therapeutic effects of perioperatively phase management of thymectomy for myasthenia gravis(MG).MethodsSixty-four cases of MG were treated on the basis of the perioperative management of thymectomy. The patients with MG took orally corticosteroids and cholinesterase inhibitor. Intravenous high-dose immunoglobulin and plasma exchange were performed to alleviate the symptoms in the patients with generalized MG before and after operation. Peripheral blood acetycholine receptor antibody(AChRab) titers and thymoma-associated antibody (CAEab) titers were determined. ResultsThe AChRab titers were significantly decreased after operation, while CAEab titers had no obvious change. The total remission rate in the patients was 81.3% during the follow-up of 1 to 10 years after the thymectomy. Conclusion Thymectomy could be performed in all the MG patients who received the treatment of corticosteroids for regulating the immune function, and had intravenous high-dose immunoglobulin and plasma exchange for alleviating the symptoms before and after the operation in spite of the difference in age, sex and the course of the illness in the patients. Radical operation, proper anesthesia and appropriate use of antibiotics were essential for thymectomy to be safely performed and the long-term curative effects to be enhanced.

【Key words】Myasthenia gravis Thymectomy Perioperative management

重症肌无力（MG）是神经科领域内比较常见的疾病之一，严重时发生肌无力危象，死亡率较高，药物治疗可获得暂时效果。胸腺切除术后大多数病人可获良好的远期效果，但MG病人难以耐受麻醉药物，且经受不起手术的打击，手术后近期容易出现肌无力症状加重，甚至发生危象而死亡。我们对64例MG病人在围术期进行一系列处理，保证了手术的安全，提高了近期和远期效果，扩大了手术适应证。

资料和方法

一、临床资料

1.病人组：1983～1995年对64例MG病人进行围术期处理，男39例，女25例。4～13岁6例，14～40岁34例，41～63岁24例。病程半年至1年19例，2～5年35例，6～12年10例。眼肌型7例，全身型57例，曾经发生过危象的33例。伴有胸腺瘤49例，胸腺增生14例，胸腺退化1例。

2.我院对照组：1983年以前我院未按围术期处理的5例MG病人，男3例，女2例。17～40岁4例，44岁1例，病程都在5年以内，均为全身型MG，都发生过肌无力危象。伴有胸腺瘤3例，胸腺增生2例。

3.外院对照组：1983～1995年在外院未按围术期处理的18例MG病人，男14例，女4例。9岁2例，16～40岁10例，41～57岁5例，67岁1例。病程半年至1年7例，2～5年9例，6年以上2例。眼肌型7例，全身型11例，其中4例曾发生过危象。伴有胸腺瘤14例，胸腺增生4例。

二、治疗方法

1.术前和术后应用肾上腺皮质激素调整免疫功能：我们采用中剂量冲击小剂量维持疗法，这种方法疗效比较巩固，副作用比较轻微。成人术前每天给泼尼松60 mg，分3次口服，两周后逐渐减量至每天5～10 mg，至少维持用药1年。术前一般应用肾上腺皮质激素1～3个月，待症状缓解后再行手术治疗。术后每天静滴氟美松10 mg，连用10天，以后改为口服维持剂量。

2.术前、术中和术后应用胆碱酯酶抑制剂控制症状，缓解肌无力危象：成人用吡啶斯的明每天180～360 mg，分3～4次口服，如果症状严重还可增加剂量。手术开始前肌注新斯的明1.5 mg和阿托品0.5～1 mg，随后将新斯的明2 mg+阿托品1 mg加入5%葡萄糖液500 ml中缓慢静脉滴注，以保证手术时的安全，术后可重复上述药物静脉滴注，24小时后继续口服吡啶斯的明。

3.有20例病人应用胆碱酯酶抑制剂和激素都不能完全控制肌无力症状，静脉滴注大剂量丙种球蛋白(100～400 mg/kg)调整免疫功能后症状缓解，保证手术能及时进行和术后症状的控制。我们采用每次600 mg+生理盐水400 ml缓慢静脉滴入，病情严重者每天1次，连用5天，以后每周1次，连用5次。病情不重者，每周1次，连用5～10次。

4.对8例肌无力症状严重或肌无力危象的病人，采用血浆置换疗法，特别对既有肌无力危象又有胆碱能危象的病人更为合适，既可清除致病的乙酰胆碱受体抗体（AChRab），又可清除蓄积的胆碱酯酶抑制剂，缓解了危象，控制了肌无力症状，创造了接受胸腺手术的有利条件。有3例术后近期症状加重，立即行血浆置换疗法，症状迅速控制。每次清除血浆1 000～1 500 ml，每周1次，连续5～8次。

5.合理选用抗生素预防和控制感染：我们选用对神经肌肉接头传递功能无阻滞作用的抗生素，避免了由于抗生素应用不当导致的MG加重反应，首选青霉素、头孢菌素或氯霉素，次选大环内酯类或喹诺酮类抗生素。

6.合理选用麻醉药物：均采用气管插管麻醉，避免应用箭毒类麻醉药物，用呼吸机辅助呼吸，术后当呼吸循环功能稳定时拔气管导管，再观察10～20分钟，无呼吸困难和紫绀表现，能指令性咳嗽、抬头或活动肢体时，脱离麻醉机。

7.手术方法：采用正中胸骨劈开法切除胸腺（包括肿瘤）和清扫纵隔脂肪，避免遗漏，前纵隔脂肪清扫范围应是上起胸廓入口（包括甲状腺下极），下抵膈的两侧膈神经以内的心包外所有脂肪组织。

8.胸腺瘤对周围组织有浸润者，术后应用纵隔放疗，最好同时行脾脏放疗。

9.术后口服中药扶正强筋片，每次6片，每天3次，连用1年。扶正强筋片由紫河车、黄芪、升麻、刺五加、附子和麻黄组成，能调整免疫功能、提高治疗效果，特别是在激素减量和停用后，可以巩固疗效和预防肌无力症状复发。

三、实验室检查

术前1～2周和术后6个月有40例检测了血清AChRab，其中胸腺增生10例，胸腺瘤30例，有38例检测了血清胸腺瘤相关抗体（CAEab），其中胸腺增生10例，胸腺瘤28例。AChRab滴度0.5 nmol/L判为异常（阳性），病人与正常人CAEab滴度比值（P/N）为2.00判为异常（阳性）。

四、临床转归评定^［1］

稳定缓解：术后逐渐取消免疫抑制剂和胆碱酯酶抑制剂，肌无力症状稳定缓解，在随访过程中无加重和复发。药物缓解：术后不能停用免疫抑制剂，但药量有所减少，肌无力症状比术前明显减轻，病情基本稳定。部分缓解：术后免疫抑制剂和胆碱酯酶抑制剂剂量未减少，但部分症状有所缓解。无改善：术后病情无变化或加重。死亡：指术后远期（6个月以上）死亡。

五、随访

病人组随访半年至1年的10例，2～3年13例，4～5年21例，6～10年18例，10年以上2例。外院对照组随访1～2年4例，3～5年4例，6～10年5例，10年以上5例。我院对照组1例失访，3例在术后1个月内死亡，1例于术后3个月内死亡。

结果

术后近期（6个月以内）加重反应：病人组9例（9/64，14.1%），我院对照组4例（4/5），外院对照组8例（8/18，44.4%），病人组与另两组比较，差异均有显著性意义（χ²检验，P＜0.05）。

术后累积缓解率比较：病人组术后稳定缓解25例（39.1%），药物缓解20例（31.3%），部分缓解7例（10.9%），总缓解率为81.3%，此外，无效5例（7.8%），死亡7例（10.9%）。外院对照组术后稳定缓解8例（44.4%），药物缓解4例（22.2%），部分缓解2例（11.1%），总缓解率为77.8%，此外，无效2例（11.1%），死亡2例（11.1%）。两组总缓解率经χ²检验，差异无显著性意义。

术后死亡率和远期存活率：病人组死亡7例（7/64，10.9%），远期存活57例（89.1%），我院对照组死亡4例（4/5），另1例失访，外院对照组死亡2例（2/18，11.1%），远期存活16例（88.9%），病人<