中枢神经系统(CNS)是艾滋病(AIDS)的易侵犯部位，据尸检资料，75% AIDS患者有CNS病变，在临床上，40%～60%患者出现神经症状，而10%患者的神经症状是AIDS的首发症状。

AIDS的病原体是人类免疫缺陷病毒(HIV)，它具有亲神经性和亲淋巴性的特点。当HIV感染T淋巴细胞后，T淋巴细胞可表达糖蛋白CD₄抗原，这种激活的T淋巴细胞能通过血脑屏障(BBB)，同样，激活的巨噬细胞也能通过BBB，而且后者不会被HIV感染所杀死，所以就成为HIV在CNS中的储存库。另一方面，HIV也可以直接侵犯 CNS组织，通过电镜和原位杂交技术，可看到内皮细胞、少树突胶质细胞、星形细胞和罕见的神经细胞受HIV感染，都有CD₄表达。现在已从AIDS患者脑脊液(CSF)、脑活检组织、脊髓和周围神经中分离出HIV。

许多研究证明在HIV感染早期病毒就已侵犯CNS，但不一定出现临床症状。HIV感染时CNS的感染性疾患：(1)原发性HIV感染：无菌性脑膜炎，亚急性脑病，空泡性脊髓病，血管炎。(2)机会性感染：①病毒性为巨细胞病毒，进行性多灶性白质脑病，单纯疱疹病毒Ⅰ型、Ⅱ型，带状疱疹病毒；②非病毒性为新型隐球菌，弓形体，分支杆菌，曲霉菌属，荚膜组织胞浆菌，星形诺卡菌属，毛霉菌属。

本文就CNS机会性感染中常见的几种类型作简单的叙述。

一、机会性病毒性感染

最常见的机会性病毒性感染为乳多泡病毒(papovavirus)和疱疹病毒，包括巨细胞病毒(CMV)，单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型(HSV Ⅰ、Ⅱ型)和带状疱疹病毒(VZV)感染。腺病毒和Epestein-Barr病毒感染很少见。AIDS合并CMV感染者约为15%～20%，合并进行性多灶性白质脑病(PML)者约2%～6%，约2%合并HSV和VZV脑炎。

1.巨细胞病毒(CMV)：是AIDS患者严重的病原体之一，常在视网膜炎和胃肠道感染时合并脑炎，这类病毒性脑炎症状典型：头痛、发热、意识障碍、脑膜刺激征。较少见的还有失语、颅神经麻痹和肢体无力。有时还会出现多灶性CNS感染，很像弓形体感染，与HSV Ⅰ型合并感染也相当常见。

头颅CT显示正常或仅有皮层萎缩。脑脊液检查可见白细胞中度增多和蛋白增加，糖正常，这些并无特异性。脑活检或尸检材料可见典型的多形核细胞内含巨细胞病毒包涵体。

严重的CMV感染用ganciclovir治疗，推荐剂量为7.5～15.0 mg*kg^-1*d^-1，分3次静脉滴注，用2～3周，维持量为5 mg*kg^-1*d^-1，静脉滴注。

2.进行性多灶性白质脑病(PML)：由乳多泡病毒感染引起的CNS脱髓鞘病。临床上有慢性进行性意识改变、协调不能、失语、共济失调和局灶性感觉运动症状。预后不良，但也有个别病例报告确诊后生存2年以上。

头颅CT显示多灶性白质低密度灶，不被强化，无占位效应。典型的脑病理可见局灶性髓鞘脱失，但轴索幸免，星形细胞变形，少树突细胞增大，其胞核内有嗜伊红的包涵体。脑活检可帮助生前确诊。曾试用阿糖胞苷治疗PML效果不好，剂量为60 mg/kg体重，每日静脉滴注2次，用6天。

3.疱疹性脑脊髓炎：包括VZV慢性脑炎、HSV Ⅰ型脑炎和HSV Ⅱ型胸脊髓炎等。疱疹性脑炎常用无环鸟苷(aciclovir) 15 mg*kg^-1*d^-1，分3次静脉滴注，用10天。

二、机会性非病毒性感染

最常见的机会性非病毒性感染是新型隐球菌脑膜炎和弓形体感染，前者在AIDS病人中占5%～15%，后者则占5%～20%。地区性组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌和白色念珠菌感染只有散在报道。少见细菌感染，如单核细胞增多性李司忒菌、星形诺卡菌和大肠杆菌脑膜炎等。

1.新型隐球菌：是AIDS患者CNS真菌感染最多见的一种。85%患者有头痛、发热、颈强直、恶心呕吐等，畏光也很常见，但抽搐和局灶性神经体征则较少，约10%患者有这种情况。症状发生呈亚急性过程。常在1～2周内达高峰。

大多数患者的头颅CT检查正常。新型隐球菌的脑脊液检查对免疫正常的患者来说有细胞数、蛋白增多和糖减少，但AIDS患者却正常或只有轻度异常，这点非常值得注意。确诊有3个方法：(1)用等量的脑脊液和墨汁混合，在显微镜下看到新型隐球菌的孢子体和荚膜，(2)在脑脊液内找到新型隐球菌的抗原；(3)脑脊液培养长出新型隐球菌的菌落，经真菌鉴定确认。常用的培养基由鼠脑-心混合液琼脂制成，但有时真菌会产生营养基因畸变，需在培养基中加入Sabouraud右旋糖酐和10%羊血才能生长。

除了CNS的新型隐球菌感染外，该菌还会侵犯肌肉，导致新型隐球菌肌炎。Barber等报道1例32岁女性，HIV阳性，CD₄淋巴细胞120/mm³，突发右股部剧痛，伴发热，肌活检组织培养有新型隐球菌生长。

新型隐球菌脑膜炎用二性霉素B治疗有效，剂量0.5～0.8 mg*kg^-1*d^-1，总量1～2 g。伊康唑(itraconazol)和氟康唑(fluconazole)也有效。Gordon等曾试用2%兔抗新型隐球菌抗体4 ml静脉滴注，每6小时1次，治疗3例患者，结果这3例血清新型隐球菌凝集素滴定度均增高，2例新型隐球菌抗原乳胶试验转阴，说明附加的血清抗体治疗有一定用处。

2.弓形体：是AIDS患者最常见的原虫感染。虽然弥漫性脑膜脑炎也有，但更多的是局灶性或多灶性病变。临床症状逐渐在3～4周内发生。约50%患者诉述头痛，局灶性症状有轻偏瘫、共济失调、半身感觉障碍、失语等。

头颅CT或MRI可见局灶性或多灶性病损，CT的病灶可有环形增强，但有时完全正常，而MRI则显示异常。Knobel等报道巴塞罗那两家医院164例AIDS患者合并弓形体脑炎，其中3例(2%)CT正常而MRI异常，80%病灶位于小脑幕下。

脑脊液白细胞轻度增多，蛋白增高。血清抗弓形体抗体阳性，但有时滴定度仅1∶8，现在已可测定脑脊液中弓形体的抗体。确诊弓形体脑病仍有赖于脑活检，但一般只在不典型病例或进展太快的病例才做。鉴别诊断最困难的是和淋巴瘤在影像学上的区别，两者的表现极相似。

乙嘧啶和磺胺嘧啶合并治疗能迅速缓解症状。口服乙嘧啶首量为75 mg，继之25～50 mg，每日1次，磺胺嘧啶100 mg*kg^-1*d^-1，分4次服。维持治疗乙嘧啶25 mg/d，磺胺嘧啶1 g/d，可以防止复发。对不能耐受磺胺嘧啶的患者可用氯林可霉素(clindamycine)。欧洲对299例AIDS患者进行多中心、随机、前瞻性、开放临床试验，观察乙嘧啶-磺胺嘧啶(Pyr-Sdz)和乙嘧啶-clindamycine (Pyr-Cm)对弓形体脑炎的疗效对比。剂量Pyr 50 mg与Cm 2 400 mg或Sdz 4 g/d，共6周，维持治疗为Pyr 25 mg与Cm 1 200 mg或Sdz 2 g/d。急性期疗效结果两组相仿，维持治疗期复发率Pyr-Cm组较Pyr-Sdz组高2倍。作者认为Pyr-Sdz对弓形体脑炎的疗效较好，Pyr-Cm可以作为替代治疗，但对长期治疗预防复发效果差。

3.分支杆菌：虽然分支杆菌感染不如新型隐球菌和弓形体多见，但AIDS患者结核性脑膜炎、多发性脑脓肿和脑结核瘤的发病率有上升趋势。也有结核性脊髓病的报道。标准化治疗，如异烟肼、利福平、链霉素等仍有效。

三、其他

在非机会性感染疾患中，AIDS合并梅毒仍需给予注意。Malone等在一组1 206例AIDS患者中，发现100例梅毒血凝试验阳性，对61例实施正规的驱梅治疗，发现随访疗效良好的56例患者，有10例仍有复发，复发时间：6例在治疗后12个月内，5例为多次复发。作者认为CD₄淋巴细胞计数对预测梅毒复发并无作用，但血和脑脊液的梅毒反应阳性和继发性梅毒皮疹是复发的危险因素，因此，对AIDS合并梅毒患者等需进行长期追随观察，反复治疗也属必要，切不可掉以轻心。

在我国，AIDS病例有逐年增多趋势。尽管AIDS的CNS感染有较高的死亡率，但国外的治疗进展很快，如华裔美国科学家何大一首创的“鸡尾酒疗法”已可延长患者生命，中药的疗效也正在研究中。所以对AIDS的悲观失望和无所作为的观点是不可取的。

(收稿：1998-09-22修回：1998-10-12)

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