中华医学会神经病学分会于1998年3月21日在北京怀柔县召开了全国缺血性脑血管病基本治疗专家研讨会，到会专家20余人。会上以1995年成都会议讨论稿“急性缺血性脑卒中患者处理建议”为基础，结合目前的情况进行了讨论和修改，现发表如下，以供全国同道治疗缺血性脑血管病时参考。

急性缺血性脑血管病是我国的常见病、多发病，是威胁人们健康的主要疾病之一。欧美和日本等一些国家由于开展高血压动脉粥样硬化的早期防治，积极治疗脑血管病的危险因素如糖尿病、高血压及心血管病，宣传不吸烟、酗酒等措施，近30年来，脑血管病的发病率已有所下降。我国防治工作起步较晚，成效尚不十分显著。目前，越来越多的报道指出早期治疗的重要性，特别在发病3～6小时内。因为及时的治疗可以防止疾病进展，减轻神经功能缺损，改善预后。

鉴于目前国内尚缺乏统一的治疗规范，为了争取共识，现提出我们的初步意见和看法。

急性缺血性脑梗死的治疗原则

急性缺血性脑梗死的治疗，我们建议分为超早期（指发病1～6小时以内）、急性期（指发病48小时以内）和恢复期三个阶段。治疗原则：（1）要特别重视超早期和急性期的处理，要注意整体综合治疗与个体化相结合，针对不同病情、不同病因采取有针对性的措施；（2）尽早恢复脑缺血区的血液供应，改善微循环，阻断脑梗死的病理过程，依据不同病情选择治疗方案；（3）应重视缺血细胞的保护治疗，应尽早应用细胞保护剂，针对缺血后启动的导致神经元死亡不同机制的综合治疗，包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂以及其他脑代谢赋活剂等；（4）防治缺血性脑水肿，适时应用脱水降颅压药物；（5）要加强监护和护理，预防和治疗并发症；（6）早期、系统化及个体化的康复治疗，以及针对致病危险因素的治疗，预防复发。

一、一般治疗

我们主张有条件的医院和研究单位，设立卒中抢救组、病房和监护病房，组织专门从事脑卒中早期治疗的医生、护士和医技人员队伍。这样不仅可以积累经验，提高疗效，还可降低病死率。病死率可降低1/3左右。

1.呼吸功能维持与并发症的预防和治疗：有意识障碍的患者应予气道支持及辅助通气。尽量减轻脑缺氧，定期监测PaO₂和PaCO₂。预防和治疗呼吸道感染及尿路感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等。可以考虑皮下注射低分子肝素或肝素制剂。建议患者早期活动，防止褥疮、肌肉痉挛及关节强直并及时进行康复治疗。

2.调整血压：急性脑梗死患者，降压药要慎用。参照国外经验，如平均血压(收缩压加舒张压乘2除以3）＞17.3 kPa (130 mmHg)或收缩压＞29.3 kPa (220 mmHg)，建议慎服降血压药物，用脑血管扩张剂时也应注意血压的变化。急性缺血性脑卒中患者很少有低血压，若发现，应查明原因。最常见的原因是血容量减少。重要的处理是纠正血容量过低，用升压药和静脉输液有助于心输出量恢复到最佳状态。

3.血糖：高血糖会加重急性脑梗死。因此，急性缺血性脑卒中患者出现的高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液体。应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。

4.颅内高压和脑水肿：急性缺血性脑卒中患者一周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。多数发生在较大颅内动脉闭塞和大面积脑梗死或小脑梗死患者。脑水肿一般在3～5天达到高峰。脑水肿的处理原则：（1）减轻颅内压；（2）维持足够脑血液灌注，避免缺血恶化；（3）预防脑疝。急性缺血性脑卒中治疗应限制液体，5％葡萄糖液体可能加重脑水肿，故应慎用。可能增加颅内压的某些因素（如缺氧、高二氧化碳血症及高热等）应予纠正。另外，颅内压明显升高的患者，血压升高可能是一种代偿反应，以维持灌注压。在此情况下，忌用降血压药物，尤其是能扩张脑血管的抗高血压制剂。脑水肿颅内压增高的患者可以给予过度通气、高渗利尿。常用有效降颅内压药物仍为甘露醇，或也可用果糖甘油和速尿。皮质激素治疗脑梗死后脑水肿及颅内压增高的临床研究已证实无效，而且增加感染机会，不宜使用。半球或小脑大面积梗死压迫脑干时，若应用甘露醇无效，应及时进行手术，手术减压不失为一种救命措施，但会遗留严重残疾。

5.降低体温能缩小梗死范围，如患者发热应予病因治疗并用退热药或用降温机控制体温。

二、溶栓治疗

几项大规模临床研究结果证实：链激酶（SK）溶栓死亡率高，效果不明显，不推荐使用。美国国立神经疾病和卒中研究所的组织型纤溶酶原激活物(t-PA)溶栓（发病后3小时内）研究结果表明，神经功能恢复正常者较对照组增加11％。尽管治疗组36小时内颅内出血病例明显增加（6.4%比0.6%），然而，3个月后，对照组和治疗组的死亡率比较差异无显著意义，t-PA治疗未增加死亡率。因此，1997年获FDA批准。由于溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，其危险/疗效比还需明确。因此，应用溶栓治疗应极为慎重。我国正进行的“九五”国家攻关课题，将入选1 200例尿激酶（UK）溶栓的随机、双盲、安慰剂对照及多中心临床研究，待2000年才能总结，目前不宜推广，而只能在严密设计和严格的适应证时，在有条件的单位包括医学院校和科研单位开展研究。

三、抗凝治疗

抗凝治疗（包括肝素和口服抗凝剂）长时期用于防止血栓的扩延和进展性脑卒中。短暂性脑缺血发作、椎－基底动脉血栓形成和预防脑栓塞再发疗效不确定，如使用不当，可增加颅内和全身出血的危险。肝素是最常用的抗凝药物，有关其安全及疗效的确切资料有限，结果互有分歧。最近，至少有6项临床研究和一项荟萃分析对肝素治疗急性缺血性脑卒中提出质疑。另外，肝素对预防心源性脑栓塞复发的疗效资料亦少，难于提出建议。关于神经缺损到何种程度，CT显示脑梗死面积多大就忌用肝素，也有分歧。肝素除增加脑出血性的危险外，亦可引起血小板减少。有几项研究报道，低分子肝素安全性增加，但其治疗急性缺血性脑卒中的疗效尚待评估，目前已有的资料难于作出肯定结论。总之，肝素和口服抗凝剂的应用只能取决于主管医生的选择。有一点是明确的，口服抗凝剂的剂量较国外文献报道的剂量要小，约为其1/3～1/2。

四、降纤治疗

降解血栓蛋白原、增加纤溶系统活性及抑制血栓形成，也是常用的治疗急性缺血性脑卒中的方法。常用药物包括：蛇毒降纤酶(defibrase)、巴曲酶(batoxobin)以及ancrod等。这种疗法也应早期应用（发病6小时以内），特别是合并有高纤维蛋白原血症的患者。大样本、随机、对照及双盲的研究报道不多，仍处于研究阶段。降纤至何种程度，如何减少出血并发症的问题，尚待解决。目前不宜滥用，其疗效尚有待进一步评价。

五、血液稀释疗法

据国外多中心、大规模的研究结果证实，该疗法无效，不值得推荐。但如患者确有血液粘度过高、血容量不足时，适量应用低分子右旋糖酐(dextran-40)和羟乙基淀粉注射剂(706代血浆)等改善其循环状况，对患者还是有益的。

六、抗血小板药物

抗血小板药物能降低血小板聚积和血粘度。目前，最常用的为阿司匹林和盐酸噻氯匹啶类，常用于二期预防。阿司匹林以小剂量为宜，一般50～100 mg/d为宜。因阿司匹林的即刻作用，用于急性卒中可能有效。最近的两项随机、安慰剂对照临床结果验证，中国急性卒中临床研究（CAST）及国际卒中临床研究（EST，36国参加）结果显示，急性期使用阿司匹林160 mg/d，共入选40 541例证明有效，可减少病死率和复发率。

七、脑保护剂

神经元保护在分子水平上起作用，旨在通过药物或其他手段，阻断缺血后细胞坏死的不同机制，延长细胞生存能力，也可用于高危患者的预防，促进后期神经元功能恢复，以达到治疗目的，是当今研究的热点。目前，可用的制剂如下。

1.钙通道拮抗剂：能阻止细胞内钙超载，解除血管痉挛，增加血流量，改善微循环。对急性缺血性脑卒中、脑缺氧有一定作用。常用的药物如盐酸氟桂利嗪等。对短暂性脑缺血发作、椎－基底动脉供血不足或预防性用于颈动脉内膜切除术后或术中，可能有益。亦可用于高危患者的预防。

2.胞磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。

3.其他脑保护剂如谷氨酸拮抗剂、钠通道拮抗剂及GABA增强剂等，在理论上有一定的依据，但迄今尚未找到经临床研究证明确实有效的剂制，故目前不宜用于临床。

八、外科治疗和介入性治疗

近年来，颈动脉内膜切除术对防治短暂性脑缺血发作已取得肯定疗效，颈内动脉闭塞70％以上者，疗效较好。介入性治疗包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入或与溶栓治疗结合，已引起越来越多的重视，资料不多，尚处于研究阶段，缺乏成熟经验，但支持继续研究。

九、中医治疗

在我国， 中医治疗中风有悠久的历史，活血化瘀治疗则已被公认治疗缺血性脑卒中有效。中西医结合治疗也积累了一些经验。

十、康复治疗

康复治疗在急性缺血性脑卒中的治疗中有其独特的地位。研究结果证明，早期进行系统、规范及个体化的康复治疗，有助于早期功能的恢复，降低致残率，应予高度重