神经康复学在承担严重的、不同原因引起的植物状态，长期昏迷，低反应状态病人的治疗及护理上占有重要地位，特别是在植物状态病人的康复上，究竟能不能康复，如何康复，仍然是令人困惑的问题。本文以植物状态病人的神经康复治疗为中心作一综述。

对植物状态及昏迷、低反应状态病人的神经康复治疗主要从两个方面着手，即常规基本治疗及辅助特殊治疗^［1］。

一、常规基本治疗

常规基本治疗包括基本的医药治疗、护理及传统的康复治疗。

1.基本的医药治疗主要是增加脑血流量，促进中枢神经细胞代谢，活化神经细胞类药物。在应用时，这三类药同时应用比单一用有效^［2］。在医药治疗中必须掌握一条原则，就是对低水平神经状态病人的治疗首先应无害。也就是在治疗措施上切忌有碍于进行中的神经恢复的行为存在^［3］。例如，在抗癫痫的治疗中，苯妥英钠类及抗痉挛药物均应慎用或忌用。

2.康复护理是维持患者生存的关键。主要是保持营养的维持、大小便的护理、促进吞咽功能等。一般在植物状态及低反应状态病人中有一定程度的吞咽功能障碍存在，因此应尽可能采取吞咽进食，切忌简单的永久性鼻饲进食。应积极耐心地做吞咽功能的康复治疗。对排尿障碍者应采用定期导尿，切忌开放性导尿。保持病人良性肢位是康复护理的重点，是防止关节挛缩、肌肉痉挛的重要措施。

3.传统的康复治疗是指运动治疗（PT）、作业治疗（OT）。维持肢体关节活动范围的被动活动是防止关节挛缩、肢体静脉血栓形成的有效措施。

上述常规基本治疗对于维持和延长生命，减少继发合并症，争取恢复机会具有积极意义。在国内对此常常忽视，而导致病人一系列的继发合并症产生，缩短生存期。一旦意识恢复，由于存在严重合并症，如常见的关节挛缩，使生活质量受到影响，失去真正恢复的意义。

二、辅助特殊治疗

辅助特殊治疗是由5种治疗方法所组成：环境刺激法，操作刺激法，感觉刺激法，药物刺激法及神经刺激法。

1.环境刺激法^［4］：具体方法是有计划地让病人接受自然发生的环境刺激。例如让病人在室外接受阳光、空气、湿度的刺激；定时听亲人的录音言语交流；让病人看电视。这些方法尽管没有科学证明是有效的，但却是合理的。因为在植物状态病人中，听、视、触的感觉传导是正常的。这些自然发生的环境刺激上行有助于促通皮层与皮层下之联系。如上述的亲人声音聆听，常可起到情意呼唤，起死回生的作用。这样的个别报道并不少见，我们的经验也证明有令人鼓舞的作用。

2.条件操作治疗法：是一种条件反射法，也就是说根据条件操作的原理对自发的或诱发出的反应给予系统性增强。Boyel及Greer^［5］对3例植物状态病人进行观察，发现在治疗期间，其中2例病人上肢反应接近或超过预定发出的反应平均值。

3.感觉刺激法：有控制地应用特殊的和强烈的感觉刺激。不少学者认为是有效的^［6～10］。但是也有不少学者认为感觉刺激不能改变或促进恢复过程。对此，我们认为传统的康复运动疗法，如神经肌肉本体感觉促通法的基本原理是通过关节深感觉促通中枢神经。功能性磁共振成像提示在关节活动时，相应的皮层有神经活动改变，继之对侧相应部位也有活动。所以感觉刺激不失为可取的方法。

4.药物刺激法：是过去50年来被广泛研究的热点^［9～11］。许多学者直接或间接地通过血浆或脑脊液中一些特殊兴奋性神经递质和它的代谢产物水平的监测来观察这些递质的效果。他们在动物身上做了大量植物状态或昏迷模型试验，得到了证明^{［10，11］}。

一些特殊的药物对损伤可起到抑制或促进神经恢复的作用。某些递质具有真正修复神经缺损的趋势。一般认为具有促进作用的是肾上腺素能及多巴胺能中枢兴奋剂，相反，儿茶酚胺拮抗剂及γ-氨基丁酸(GABA)兴奋剂在损伤的早期应避免使用。在急性期后，上述的这类药物如乙酰胆碱拮抗剂及安定类也应避免使用^［12］。但是也有些报道证明，在植物状态、持续植物状态或昏迷时，药物促进神经恢复或阻止神经损害发展的作用是很小的^［12］。根据少数选择性研究及一般临床试验证明，在低反应状态时某些药物对低清醒具有一定的促醒作用。同时也观察到某些药物如安啡他明与运动疗法同时使用时具有增强疗效的作用。

自80年代以来，日本学者发现促甲状腺激素释放激素(TRH)对迁延性意识障碍有促醒效果^［13］。用法是每日2次，每次1～2 mg，静脉推注，14天为1个疗程，间歇1周可重复治疗，或者采用静脉点滴。在早期治疗有效或改善的为50.5％，如疗程超过1个月则效果仅30％左右，对头部外伤引起的意识障碍比中毒或缺氧性脑病引起的意识障碍治疗效果佳。

TRH具有去甲肾上腺素样作用，拮抗内啡肽，从而起到兴奋中枢，使皮层觉醒水平提高的作用^［13］。

90年代以来，神经生长因子受到广泛的关注，特别是国内。但由于它不能通过血脑屏障，提纯活性未能达到有效活性度，因此在国外未被应用于临床。在国内，从动物中如大白鼠颏下腺提取的所谓各种神经因子均未被科学证实对中枢神经具有再生作用。由于来源不是基因工程生成的，而是异种动物中提取的，副作用大，特别是过敏反应常有发生，因此不宜应用。但神经生长因子的发现，以及基因工程合成神经生长因子的研究进展，将给治疗植物状态带来令人鼓舞的前景。

5.神经刺激法：包括两个方面，即深部刺激法和周围神经刺激法^［14］。(1)深部刺激法包括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激，均为电极直接埋在相应部位，然后给予持续电刺激。由于难以长期放置，故未能在临床被推广。现较广泛应用的是高颈髓后索电刺激疗法，就是在全麻下把电极放在C2和C4水平硬膜外正中部，类似起搏器刺激仅放置在腹部外侧皮下，刺激条件是2～5 V,0.1～0.5毫秒,100 次/秒，放大15%～25％，每日刺激持续6～12小时。如放在硬膜下，强度可减少1/2。电刺激高颈部脊髓上行达脑干，通过上行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统，传达到大脑皮层，它的作用机制是：促进脑内5-羟色胺的代谢；增加局部血流量；在动物试验中可使乙酰胆碱的量增加；改善脑电，刺激后发现α波增加，慢波减少， 刺激中止后可持续作用1小时。

治疗效果：总有效率44.3%，对头部外伤、缺氧性脑病和脑血管病的有效率分别为57.1%、31.2%和29.4%。效果与病因有关，也与年龄及病程有关，30岁以下80.6%有效，病程在12个月以内者67.7%有效。但是有个别报道认为，即使病程长达30个月也有很高的有效率。(2)周围神经刺激法即用低周波功能性电刺激（FES）持续刺激双下肢或上肢，在正常人具有激活脑电的效果，使α频域的波幅增大，也就是有促使大脑皮质广泛觉醒的机制存在。但是在植物状态，尚未被认为有效，但理论上是合理的，因此可做为治疗措施之一^{［15，16］}。

此外，高压氧治疗(HBOT)是当前国内外较推崇的一种特殊治疗方法，显示出令人鼓舞的前景。王传民等^［17］报道总有效率87％。美国佛罗里达脑恢复中心的Neubaner用高压氧治疗20例植物状态病人，在1.5～2.5 ATA氧压下吸纯氧，50%病人有效，其中35％几乎恢复。不久他又报道5例1年、2年、8年、11年和14年的植物状态病人均有不同程度的恢复，显示出对持续植物状态，甚至永久性植物状态病人的可喜前景。其中1例为CO中毒8年后才用高压氧治疗，在1.5 ATA下进行78次治疗终于醒过来。病程长达14年的1例为缺氧性脑病，进行了200次的高压氧治疗，在52次治疗后病人的语言、交流、合作、手的运动均有改善，200次后，除残留痉挛外，能用轮椅及在帮助下上搂。

Neubaner建议，持续的高压氧在1.5 ATA下，每日1～2次，每周至少5天，40次为一个疗程，如果需要，可增加压力到1.75～2.00 ATA，特别是严重的和疗程长的，治疗可达到200次。

单光子发射计算机体层摄影术(SPECT)显影是判断高压氧是否有效的一种手段。因为能否恢复不仅取决于病程的时间，损伤程度不可逆的局部及范围，在周围区域，也取决于有恢复趋势的休止的神经元容量。这些神经元可使感觉及结构的神经径路进行神经生物的重建。SPECT显影可显示血流量缺少的分布状况，有助于探查有恢复趋势的休止的神经元的存在及范围。经高压氧治疗后，这些部位相应改善，提示高压氧是有效的，有继续治疗的价值，直达恢复。如SPECT显示无改善，那么意味着无继续治疗价值。因此Neubaner建议每治疗40次作1次SPECT来判断是否再继续治疗。

在植物状态的病人中，几乎都存在不同程度的体感诱发电位(SEP)的异常，特别是皮层的N20～P25单侧或双侧，后者多见，可见传导潜伏期延长及波幅降低。经高压氧治疗后复查SEP，如异常有改善，提示有进一步继续治疗价值。我院一例因缺氧性脑病致植物状态的病人在高压氧治疗前后查SEP，提示治疗有效，有继续治疗的价值。

由上可见，植物状态病人的神经康复治疗是一个综合的、多元的系统工程。常规基本治疗与辅助特殊治疗必须相结合。前者是维持功能的治疗，后者是促醒治疗，二者相辅相成。必须引起注意的是，在国内常忽视前者的重要性，尽管花了大量的人力、物力，获得了令人高兴的促醒效果，但由于忽视了基本治疗，使相应的功