1884年,Victor Horsley完成第一例由脑瘤所致部分性癫痫的手术。近十多年来,采用外科手术治疗难治性癫痫已成为癫痫治疗的一种重要手段。流行病学调查结果显示,癫痫患者中约有20%-25%为难治性,其中约15%有可能选择手术治疗达到治愈的目的,另有约30%可能应用抗癫痫新药得到控制。

手术患者的选择

1.基本原则:要弄清癫痫发作的特点、频率、对患者日常生活的影响、药物治疗的效果、可供选择的手术方法及可能的预后以及对两种风险的比较,即手术的风险和因不手术而致持续发作所带来的危害。

2.关于难治性癫痫:目前国内外尚无统一的定义。大多数人认为,在可接受的剂量前提下(血药浓度在有效范围内,无严重药物副反应),已单一或联合应用至少两种主要的抗癫痫药物且规律治疗2年以上,仍未获得满意效果时,即达到了药物难治性癫痫的标准,这样的患者即可考虑手术治疗。但应注意:(1)所谓“满意效果”是一个带有主观性的概念,故单就发作而言,有人提出将每月至少4次以上作为客观指标;(2)在长期的药物治疗中,有时很难判断患者是否真正得到了“规律治疗”,应注意判断有无“医源性难治性癫痫”的可能。

3.手术治疗的选择标准:有学者提出癫痫灶切除的适应证^［1］:(1)难治性癫痫;(2)MRI或CT已显示可被切除的异常结构;(3)已证实发作起源于可见的单一病灶;(4)智商＞70;(5)年龄＜45岁;(6)无严重的精神异常和其他的手术禁忌证。实际上,在患者的年龄、智商或精神状态方面,都无手术绝对禁忌证,考虑这方面的主要原因是担心患者的配合程度,因为严重的智能障碍或精神异常会影响对手术效果的评估,这也是目前报道的病例主要是成人和年长儿童的原因之一。

作者认为，以下可作为手术治疗的最低标准：(1)难治性癫痫；(2)癫痫源区定位明确,病灶单一而局限;(3)癫痫源区无重要的生理功能区。

癫痫源区的定位

术前准确的定位极为重要,决定着手术方法的选择和效果。以下介绍电生理、神经影像学及脑功能定位等方面的进展。

一、临床资料

主要包括详细的病史和体检。这是最基本的诊断方法,不容忽视。如能严格执行,常可大致推断病变所在的位置,指导进一步检查。

二、神经电生理检查

1.发作及发作间歇期的脑电-录像监测:对于患者来说,脑电图(EEG)仍是最有意义的检查。因常规觉醒EEG记录到癫痫样放电者仅占40%左右,采用包括清醒、睡眠及蝶骨电极的脑电-录像监测可弥补常规EEG的不足。通过监测,尚可捕捉到发作时有定位意义的症状和体征,阳性率可达80%～90%。当电生理定位结果与影像学及功能性定位结果不相吻合时,术前应进行介入性EEG检查。常用的方法有:放置颅内深部电极、硬膜外/下电极、卵圆孔电极等。由于介入性检查均有潜在的危害(如出血、感染等),必须严格掌握适应证。

2.脑磁图(MEG):脑电周围存在着电磁场,MEG就是对这种生物磁场加以描记而得到的。从理论上讲,磁场受各种脑组织不同传导性的影响较小,故通过测定磁信号,可提高癫痫活动的定位能力,尤其近年来应用高分辨多导程生物磁测仪(如37-channel biomagnetometer)更提高了定位的准确性,并可定位发作间歇期的癫痫灶。

三、神经影像学检查

1. CT:就癫痫灶定位而言,CT多适于显示有粗大结构改变及钙化灶者,在其他方面则不及MRI优越。

2. MRI:癫痫灶的结构性定位主要依靠MRI。由于MRI能够发现皮层结构的细微变化和组织信号强度的变化,已成为鉴别症状性癫痫病因较敏感、特异的影像学方法。如在颞叶癫痫中,常见的病因是颞叶内侧硬化(MTS),如能正确合理应用MRI,则显示MTS的敏感性可达80%～100%^［2］,而CT最高也仅为5%^［3］。MTS在MRI中最突出的两种表现是:因单侧海马萎缩而表现出的双侧海马不对称;T₂加权像为长信号。

有关MTS的MRI成像应注意:(1)由于双侧海马不对称也可由其他原因造成,如颞叶内侧异位症(常造成海马及杏仁体的增大),故应弄清两侧的不对称是由于一侧硬化萎缩造成的还是由于一侧体积增大造成的;(2)有资料表明,在显示MTS的高信号方面,快速液体衰减反转回复技术(FLAIR)比常规MRI有更好的效果^［4］,故建议颞叶癫痫患者行常规MRI时,宜同时行此序列扫描;(3)颞叶内侧萎缩可表现为各部位多种形式的萎缩,但就部位而言,海马体部几乎是百分之百受累,这提示我们在行MRI检查时,应采取冠状位及矢状位检查，以利于显示这一部位的病变。

3.单光子发射断层扫描(SPECT):为功能性影像学检查方法，是以放射性核素为示踪剂来发现脑部由于血流灌注而引起的局部异常。近来,人们关注的焦点是发作期SPECT。据报道,发作期SPECT检查,特别是发作当时或发作刚结束时注射同位素,对于癫痫源区的定位有100%的特异性^［5～7］。

4.正电子发射断层扫描(PET):也为功能性定位方法，是通过脑组织对同位素摄取量的不同来测定不同部位的葡萄糖代谢率。应注意的是,无论PET还是SPECT,所显示的异常区通常远远超过癫痫源区的范围^［8～10］。

5.癫痫源区定位检查法：磁源成像^［11］(magnetic source imaging,MSI)是一种新的无创伤的检查技术。特点是可以提供脑功能与结构之间关系的图像。它首先通过MEG获得脑组织的磁场信息,然后经计算机技术(特殊软件系统)将该信息反映到同一患者的MRI上,这样就可得到病变(如癫痫灶)或正常功能区的二维及三维立体图像。通过此技术就有可能区别病灶与重要功能区之间的界线,避免手术损伤重要功能区。MSI尚处于探索研究阶段,但已显示出广阔的应用前景。

功能性MRI(f-MRI):常规MRI显示的是结构改变,而f-MRI则是在显示结构的基础上,利用MRI技术原理来研究脑的生理功能改变,这对于无结构异常的许多疾病(如缺血早期、癫痫、痴呆）有重大意义。对于癫痫患者,f-MRI可用于:(1)确定癫痫灶;(2)术前进行运动、语言及记忆皮层区的定位。尽管f-MRI对于诸如功能区定位方面的应用刚刚起步,但初期研究结果令人满意。

磁共振分光仪^［12］（magnetic resonance spectroscopy,MRS):是一种无创性的新型脑功能影像学方法,在MRS中,利用不同生化物质在磁场下有着各自不同的共振频率,以光谱形式加以显示分析,可得到颅内的生化代谢信息。有研究发现,在难治性颞叶癫痫中,利用质子磁共振分光(′HMRS)可测出颞叶内侧区域的N-乙酰天冬氨酸(NAA)的信号强度降低,而胆碱(Cho)和肌酸(Cr)的信号强度增加,NAA/Cho+Cr则降低,这些变化可能是颞叶内侧神经元脱失或胶质化的反映,进而提出利用这些变化指标来进行颞叶癫痫的定位。目前，MRS的研究尚处于起步阶段。

四、神经心理学定位

该测试是提供认知功能最直接的方法。但由于其易受与癫痫源本身无关因素的影响,常给测试结果的判断带来困难。目前该测试已不在起主要的定位作用。

五、神经功能定位

为防止手术造成严重神经功能障碍,术前要进行重要功能区的定位,方法有: (1)Wada试验(颈内动脉注射阿米妥试验):被认为是确定语言优势半球的“金标准”,同时能够显示偏侧的记忆障碍,是目前普遍应用的术前(尤其是颞叶手术)检查方法； (2)皮层刺激术:通过刺激皮层来确定某些功能区的位置,与癫痫灶之间的解剖关系,以指导手术进行。但这种方法仍有争议； (3)f-MRI、MSI等新技术:前已述及，目前尚不成熟,但将来有可能成为无创伤地确定语言、记忆、运动等功能区的重要方法。

外科手术的方法

一、局部切除术

是目前普遍采用的手术方法，具体的常用方法如下。

1.病灶切除术:边界明确的癫痫灶(如血管畸形、血肿、某些胶质瘤及其他有包膜的肿瘤),可施行立体定向病灶切除术。其手术效果在切除术中是最好的。

2.颞叶前部切除术:是最常见的切除术。也是治疗颞叶癫痫的经典手术,操作要点是切除包括杏仁体核外侧部和前海马在内的颞叶前部。控制发作的有效率为60%～80%,也有更高的报道。

3.选择性杏仁核-海马切除术:优点是最大限度地保留了颞叶皮层的生理功能,术后并发症较少,但因手术视野小而深,邻近大血管(多经外侧入路),对手术技巧要求较高。

二、半球切除术

适用于癫痫源区累及大部或全部一侧大脑半球时,如婴儿痉挛性偏瘫、Sturge-Weber综合征、偏侧巨脑症等伴有难治性癫痫时,可考虑行此手术。为减少并发症,现已有多种改良术式。

三、胼胝体切断术

目前用于一些难治性癫痫患者,如Lennox-Gastaut综合征。应注意的是,它仅是一种缓解症状的姑息手术。

四、迷走神经刺激术(VNS)

通过刺激迷走神经，减少癫痫发作,具体机制尚不清楚。最近，有关于VNS长期疗效的多中心、前瞻性随机对照研究结果的报道^［13］,令人满意。对那些药物治疗无效而又不适合切除术的患者来说,VNS将可能成为一种有效的方法。

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