关键词： 重症肌无力；眼外肌交替受累；肌群选择性

摘要目的观察重症肌无力(MG)患者受累肌群选择性及分析其可能机制。材料及结果322例MG患者出现18例眼外肌交替受累，占5.6%。眼外肌交替受累多发生于疾病早期，与患者年龄、性别及Osserman型别无明显关系。结论眼外肌交替受累在临床上并不少见，MG肌群选择性可能与肌群AChR抗原及其抗体异质性有关。

中图号R 746.1

Clinical Analysis of Extraocular Muscular Alternative

Involvement in MG Patients

Zhang XinghuXu XianhaoLiu GuangzhiFeng Ying

(Department of Neurology, Beijing Hospital, The Ministry of Healthy, Beijing 100730)

Objective To observe muscular selective involement in MG patients and to analyze its possible mechanism.Materials and Results In 322 patients with MG, 18 cases had alternative involvement of extraocular muscle (EOM) (5.6%). EOM alternative involvement occurred mostly at the early stage of MG (generally 2-3 weeks), and was not related to patients age, gender, or Osserman classification.Discussion and Conclusion EOM alternative involvement in MG patients is not uncommon. The cause of muscular selective involvement is still unknown, may be related with the heterogenicity of AChR antigenicity among different skeletal muscles including right and left EOM, and that of antibody against AChR in serum of patients.

Key wordsmyasthenia gravis; extraocular muscular alternative involvement; muscular selective involvement

重症肌无力(MG)的肌群受累存在选择性，早在1958年Osserman即按肌群受累不同提出临床分型即Osserman分型^［1］。眼外肌(EOM)在MG常受累。近90%的MG患者发病时仅有EOM表现，至少15%患者仅表现眼部体征^［2］；75%患者以眼部表现为首发症状^［3］。有趣的是某些患者病程中可出现左右眼肌交替受累。

1临床资料和结果

自1998年3～5月共收治MG患者322例，其中18例眼外肌交替性受累，另3例治疗后受累肌群恢复存在差异。

18例患者中，男10例和女8例，年龄3.5～67(平均23.7)岁。Osserman分型：Ⅰ型7例，Ⅱa型6例，Ⅱb型5例。眼外肌交替受累顺序：左到右12例，右到左6例。患者年龄与Osserman分型的关系：≤15岁的7例患儿中，Ⅰ型5例，Ⅱa型2例。病程1月～24年(中位数为6个月)，眼外肌受累交替距发病时间多为2～3周，仅1例为3个月。胸腺形态：除儿童难以判断外，成人患者3例胸腺异常(增生2例，胸腺瘤1例)。治疗方法：单用吡啶斯的明7例，激素冲击并用依木兰5例，并用环孢菌素A 7例，并用血浆交换者4例。眼外肌交替受累前仅1例用依木兰，其余均未用药。

本组资料显示：(1) 眼外肌交替受累占5.6%(18/322)，性别无明显差异；(2) 首先受累的眼外肌以左侧为多(12/18)；(3) 与年龄关系不大，儿童占38.9%(7/18)；(4) 眼外肌交替受累多发于起病早期，即未用免疫治疗之前，以2～3周为多。

2讨论

2.1MG肌群受累选择性的可能机制(1) EOM轻微力弱足以使眼轴发生不协调而易产生症状^［2］。(2) 人的EOM运动终板有两种类型。70%～80% EOM为类似四肢肌的单纤维终板型(en plaque)，20%～30%为EOM特有的多神经末梢型(en grappe)支配^［4，5］，EOM的单神经纤维型运动终板神经放电(firing)频率较高，易于疲劳^［3］，而多神经末梢型终板，功能性折叠少，AChR密度相对低，安全系数低，轻度受累易出现力弱。(3) EOM的抗原表位(epitope)可能与肢体肌不同^{［2，3，6］}。以前认为EOM表达胚胎型AChR,但Maclennon等^［5］采用RT-PCR技术研究人EOM及肢体肌AChR亚基表达发现EOM的AChR_γ亚基表达与其它部位肌肉无异，但ε亚基mRNA表达水平较其它肌肉高，而且眼肌型MG血清特异性结合成年型AChR。富含成年型AChR的眼肌作为抗原检测眼型MG血清抗体可提高阳性率。Oda及Shibasaki发现单神经终板型AChR抗原性不同于多终板型^［7］，他们利用人EOM肌肉作为载体，观察了21例眼型MG患者血清中AChR抗体与EOM终板的作用，8例含有抗EOM终板抗体，其中4例结合两种终板，2例结合单纤维终板，2例结合多末梢型终板。这种差别可因单、多末梢型终板AChR编码转录后加工差别(如单AChR蛋白糖基化)，或因紧密结合于AChR外周膜蛋白差别而异。(4) 单纯眼型MG与全身型MG的血清抗体特异性有差异。Oda采用EOM为AChR抗原检测17例眼型MG血清，7例AChR抗体阳性，而用股部肌肉为抗原均为阴性^［6］。Vincent发现，眼型MG的抗体特征(如与失神经支配肌肉、正常肌肉及眼肌AChR的反应性)与全身型MG差别显著。Pachner利用TE671细胞上的AChR检测眼型及全身型MG患者血清对α-银环蛇毒素(α-Bgtx)结合AChR的阻断作用发现，眼肌型MG血清并不阻断α-Bgtx对AChR的结合力，而40%全身型MG者对AChR与α-Bgtx结合有抑制作用^［8］。以上资料说明，眼肌与其它部位肌肉抗原性可能存在差异。

2.2MG交替性眼肌受累的可能机制(1) MG患者血清AChRAb通常为多克隆或异质性的。有实验分析不同分型MG患者血清免疫球蛋白特征，IgG轻链、亚类及与AChR亲和力均不同^［9］，推测不同个体AChRAb针对AChR不同抗原决定簇。(2) 各部位肌肉间存在AChR抗原性差异，这种差异性可能来自于体细胞突变^［10］。因单神经终板型AChR抗原性可不同于多终板型^［7］，左右EOM可因单、多神经末梢终板比例存在差别而使左右眼的抗原性不同。(3) 病情发展中外周血B细胞克隆激活发生演变，而使抗体发生特异性转变。Vincent及Newsom-Davis曾发现在疾病过程中抗体特征有改变倾向^［10］。(4) 手术及免疫抑制剂使某些AChR特异性B细胞克隆激活而使另一些抑制，因而出现部分肌群加重及另一些减轻的情况。

参考文献

1 Osserman KE. Myasthenia gravis. New York: Grune and stratton, 1958

2Kaminski HJ, Maas E, Spiegel P, et al. Why are eye muscles frequently involved in myasthenia gravis. Neurology, 1990, 40: 1665-1669

3Rivero A, Crovetto L, Lopez L, et al. Single fiber electromyography of extraocular muscles: a sensitive method for the diagnosis of ocular myasthenia gravis. Muscle Nerve, 1995, 18: 943-947

4Vincent A, Newsom-Davis J. Acetylcholine receptor antibody characteristics in myasthenia gravis. Ⅰ. Patients with generalized myasthenia gravis or disease restricted to ocular muscles. Clin Exp Immunol, 1982, 49: 257-265

5Maclennon C, Beeson D, Buijs AM. et al. Acetylcholine receptor expression in human extraocular muscles and susceptibility to myasthenia gravis. Ann Neurol, 1997, 41(4): 423-431

6Oda K. Difference in acetylcholine receptor-antibody interactions between extraocular and extremity muscle fibres. Ann NY Acad Sci, 1993, 681: 238-255

7Oda K, Shibasaki H. Antigenic difference of acetylcholine receptor between single and multiple form endplates of human extraocular muscles. Brain Res, 1988, 449: 337-340

8Panchner AR. Anti-acetylcholine receptor antibodies block bungarotoxin binding to native human

acetylcholine receptor on the surface of TE671 cells. Neurology, 1989, 39: 1057-1061

9Vincent A, Newsom-Davis J. Anti-acetylcholine receptor antibody characteristics: Ⅱ. Patients with penicillamine-associated MG and generalized MG of recent onset. Clin Exp Immunol, 1982, 49: 266-272

10Marx A, Wilisch A, Schultz A, et al. Pathogenesis of myasthenia gravis. Virchows Arch, 1997, 430: 355-364

(1998-09-16 收稿)