关键词： 脑室-腹腔分流术；结核性脑膜炎；高压性脑积水

【摘要】目的探讨脑室腹腔分流术(V-P Shunt)治疗急性期结核性脑膜炎(ATM)高压性脑积水(HPH)的疗效与并发症。方法对23例行V-P分流术的ATM并HPH患者进行回顾性分析，与相同诊断行常规治疗的22例患者比较，并行统计学分析。结果分流术组与对照组患者死亡分别为2/23和8/22，恢复良好分别为13/23和8/22。分流术组患者术后未出现结核性腹膜炎，术后分流管阻塞率亦无明显升高。结论对合并HPH的ATM患者行V-P分流能明显提高近期治疗效果。

高压性脑积水导致脑疝形成是结核性脑膜炎急性期死亡的主要原因。一般认为脑膜炎急性期不适宜行分流术，但脱水和外引流治疗效果却欠佳，故需探讨此类病人的治疗问题。作者回顾分析我院1995年2月至1999年6月诊断为急性结核性脑膜炎并高压性脑积水61例中23例行V-P分流的治疗情况，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料分流术组男14例，女9例，年龄2～49岁。平均(26.3±8.8)岁。入院时神志清醒者12例，嗜睡至昏迷者11例。头颅CT检查示轻～中度脑积水13例，重度脑积水10例，腰穿脑脊液压力为(35.5±2.43)cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)。白细胞计数(84±9.8)×10⁶/L，脑脊液蛋白(0.64±0.10)g/L。选取1995年2月至1999年6月相同诊断行常规治疗的22例患者作对照组。对照组男13例，女9例。年龄4～51岁，平均(23.8±8.5)岁。入院时神志清醒者13例，嗜睡至昏迷者9例。头部CT检查示轻～中度脑积水5例，重度脑积水7例。腰穿脑脊液压力(34.5±2.78)cmH₂O，白细胞计数为(78.3±7.8)×10⁶/L。脑脊液蛋白(0.69±0.09)g/L。全部患者既往无严重内科疾患。经t检验，两组患者上述各项病情指标无显著性差异(P＞0.05)。

1.2治疗方法对照组行传统的药物治疗，包括抗结核、脱水和支持对症治疗，尚包括间断性腰穿放脑脊液治疗。分流术组除行脑室腹腔分流术外，抗结核药物治疗和一般支持对症治疗与对照组相仿(脱水药物治疗除外)。围手术期坚持使用抗结核药物治疗。分流术组在入院后2～15天行右侧脑室-腹腔分流术。全部采用美国Schulte Medical公司生产的带有压力泵的型号为CSF-Flow Control Shunts分流管。成人均采用中等压力泵，儿童采用小儿低或中等压力泵。

1.3疗效评定两组患者自入院之日起行临床观察，为期3个月，若病人病情稳定出院或自动出院，即行随访。于3个月末按GOS评分标准评定疗效。

2结果

2.1疗效与转归分流术组13例恢复良好，无严重后遗症；7例中残，其中3例有视力障碍，视神经有不同程度受损，2例出现帕金森综合征，生活尚可自理；1例重残，有偏瘫、失语；2例死亡，均死于严重肺部感染。非死亡病例术后2～3周复查头部CT，脑积水均有不同程度好转，12例脑室明显缩小。观察期内无1例发生结核性腹膜炎。对照组8例恢复良好，4例中残，2例重残，8例死亡，6例死于颅内高压所致的中枢性呼吸衰竭，另2例死于严重性混合感染。将死亡组与重残组合并，良好组与中残组合并。经四格表χ²检验，手术组疗效优于对照组，P＜0.05。

2.2分流术并发症分流术组2例发生分流管阻塞，均为非死亡病例，1例于术后45天发现，因脑室缩小致分流管脑室端阻塞；另1例于术后72天发现，为压力泵处阻塞。此2例患者术前脑脊液蛋白含量分别为0.42 g/L与0.51 g/L。经更换分流管后，均恢复良好。

3讨论

脑室腹腔分流能迅速解除脑积水，降低颅内压，避免脑疝。根据Reulen^［1］提出的血管源性脑水肿经脑室系统消散观点，脑室腹腔分流不仅能引流出脑脊液，尚能引出大量水肿液，有利于脑水肿的消除。这样，患者就能安全地度过严重的颅内高压期，降低结核性脑膜炎的病死率。因顾虑到炎症易扩散和分流管易阻塞。既往是不主张对本病行分流术的。但因危重病例的内科治疗效果较差，作者对23例危重者试行脑室-腹腔分流术，结果表明，手术组恢复良好者比例与病死者比例均优于对照组，显示疗效满意。

分流术组均在结核性脑膜炎活动期行脑室-腹腔分流术，术后在观察期内无1例出现结核性腹膜炎。其原因考虑为以下两方面：①结核杆菌多粘附于脑膜上，存活在脑脊液中较少；②大多数抗结核药物在血中的浓度是脑脊液中浓度的2～4倍^［2］，使少量因分流术而到达腹腔的结核杆菌较在脑内容易被杀灭。因此，在保持血中有效的抗结核药物浓度情况下，分流术后一般不会并发结核性腹膜炎。Kawajiri^［2］也有类似报道：对于结核性脑膜炎活动期的脑积水，在抗结核药物治疗的基础上行脑脊液分流术是可行的。

分流术组发生术后分流管阻塞比例为2/23，这与国内、外文献报道的该并发症发生率10%～15%^［3］相仿，这提示：在结核性脑膜炎急性期行脑室腹腔分流术，分流管阻塞风险未必升高。Brydon^［4］也曾报道：脑脊液中蛋白浓度高，未必增加脑脊液分流术后分流管阻塞的风险。本组发生分流管阻塞的2例，其脑脊液蛋白浓度均低于本组均值，而高蛋白浓度的患者却无分流管阻塞。本组2例分流管阻塞，1例为脑室缩小时，管端退出脑室所致。另1例即为压力泵功能障碍引起，均非脑脊液紊状物沉积而致阻塞。

参考文献

1，Reulen JH, Maroon JC, Chandy MJ, et al. Further results concerning the resolution of vasogenic brain edema. Advanes in Neurology, 1980,12(7):375

2，Kawajiri K, Mutsuoka Y, Shen PH, et al. Ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus second to tuberculous meningitis: a case report. No Shinkei Geka, 1989,17(6):589

3，Irfan A, Qureshi A. Role of ventriculoperitoneal shunt in posttuberculosis meningitic hydrocephalus. JPMA, 1995,45(2):37

4，Brydon HL, Hayward R, Harkness W, et al. Does the cerebrospinal fluid protein concentration increase the risk of shunt complications? Br J Neurosurg, 1996,10(3):267

(1999-09-20收稿)