关键词： 垂体腺瘤；经蝶入路；手术切口；鞍底修复

【摘要】目的探讨经蝶垂体腺瘤手术有关切口、鞍底修复等改良方法的优越性。方法对71例经蝶垂体腺瘤(包括微腺瘤10例，鞍内大腺瘤26例，向鞍上扩展的大腺瘤19例，侵及海绵窦并向鞍上扩展的大腺瘤11例，复发性垂体腺瘤5例)手术采用单侧鼻内粘膜切口，49例肿瘤残腔及鞍底修复皆简化为仅用Tachocomb粘贴，骨性鼻中隔回复两侧粘膜之间原位。结果本组肿瘤全切除56例，次全切除15例。视力下降者术后视力皆在短期内获得明显改善，无1例并发脑膜炎、鼻中隔穿孔。49例鞍底修复采用Tachocomb者，无1例发生术后脑脊液漏。术后随访2个月至4年，5例肿瘤复发再次手术，66例生活自理，40例恢复原工作。结论这些手术方法的改良简化并方便了手术，减少了损伤，防止了术后脑脊液漏、鼻中隔穿孔等并发症。

Endonasal incision and modified repairation of sella floor in transsphenoidl pituitary surgery

Geng JunChen MingzengHuan ZhenshongWu XingjianChen Xiaolei

（Department of Neurosurgery, First Affiliated hospital of Sun Yat-sen University of Medical Sciences, 58, Zhongshan Road Ⅱ, Guangzhou. 510080. Tel: 020-87755766-8213）

【Abstract】Objective To study the advantage of modified methods regarding incision and repairation of sella floor in transsphenoidal approach for pituitury tumor removal.MethodThe transsphenoidal approach with unilateral incision of endonasal mucosa was performed for resecting pituitary tumor in 71 patients. Tachocombs were used for repairation of the sella floor in 49 cases. ResultsOf all 71 patiants, total resection of the tumor was performed in 56 and subtotal resection in 15. No patient was complicated by postoperative meningitis and rhinosetal perforation. Of the 49 cases with repairation of sella floor by Tachocombs, there was no case of postoperative CSF leakage.ConclusionsEndonasal incision and modified repairation may simplify operative procedure, reduced damage and prevent postoperative complications of CSF leakage and rhinoseptal perforation.

【Key words】Pituitary tumorTranssphenoidal approachIncisionSella floor repairration

基于多年来采用唇下-鼻中隔入路及鼻小柱入路经蝶垂体瘤手术的经验，从1994年1月至2000年2月，我们对71例垂体腺瘤手术的切口及鞍底修复进行改良，效果满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男27例，女44例。年龄18～56岁，平均31岁；10例微腺瘤，26例鞍内大腺瘤，19例向鞍上扩展的大腺瘤，11例侵及海绵窦并向鞍上扩展的大腺瘤，5例复发性垂体腺瘤。临床表现：18例单眼视力低于0.1，11例眼前1 m指数，5例仅见眼前指数，51例视野缩小；32例闭经，10例月经异常(主要量少及经期延长)；33例泌乳，21例肢端肥大。肿瘤组化病理检查结果：促泌乳素腺瘤24例，生长激素腺瘤16例，肾上腺皮质激素腺瘤6例，泌乳及生长激素混合性腺瘤12例，非分泌性腺瘤13例。47例术前曾行3个月以上的溴隐亭治疗。

1.2影像学资料本组患者术前皆行CT及MR检查，显示肿瘤小于1 cm者10例，1～1.9 cm 31例，2～2.9 cm 18例(侵及海绵窦者5例)，3～4.5 cm 8例(侵及海绵窦者4例)，＞4.5 cm者4例(侵及海绵窦者2例)。CT薄层扫描结合冠、矢状重建清晰显示蝶窦的大小、形态、鞍底破坏程度、窦间隔的方位及其与鞍底和颈内动脉的关系、骨性鼻中隔的偏曲方向和程度^［1］。

1.3手术方法本组采用的单侧鼻内切口经蝶垂体腺瘤切除术是在既往的手术方法^［2］基础上作了进一步改良，主要有以下几个方面：①对骨性鼻中隔偏曲明显者，粘膜切口选在中隔与鼻甲距离较宽侧鼻孔。鼻中隔粘膜剥离后，将改良的Hardy′s器置入鼻粘膜与骨性鼻中隔的腔隙之间，然后撑开Hardy′s器，折断或凿断筛骨垂直板与蝶窦前壁中线部的骨性连接，将鼻中隔软骨及骨性中隔一并推向对侧鼻腔，充分显露蝶窦前壁。肿瘤切除及鞍底修复后，取出Hardy′s器，鼻中隔软骨及骨性中隔回复至原解剖部位。而对经鼻蝶入路术后垂体瘤复发再次手术者，采用此入路时，直接将改良Hardy′s器置入鼻腔内，将鼻中隔推向对侧鼻腔，切开蝶窦前壁粘膜，显露窦前壁原骨窗及原鞍底骨窗，将复发肿瘤切除。②鞍底骨质的凿开或磨除(用气动高速小磨转)的部位对小腺瘤应根据影像学提供的资料尽量靠近肿瘤之处。对于鞍底骨质变薄或肿瘤穿破鞍底侵入蝶窦、以及肿瘤侵及海绵窦或向鞍上扩展的大腺瘤，鞍底骨窗的大小以颈内动脉管向窦内的隆起为界限，在不伤及颈内动脉的原则下尽量扩大，充分暴露肿瘤及受侵犯的鞍底硬膜并切除之。

大型腺瘤的切除遵循由下而上，由瘤中心向外的顺序进行，注意保护垂体后叶。不能确切看到鞍隔的充分下陷，往往提示肿瘤仍有部分残留，应耐心细致地用轻柔手法反复刮除。当刮除鞍隔下侧面的肿瘤组织时，注意保护垂体柄部蛛网膜完整无损，以防止脑脊液漏发生。当肿瘤充分切除，鞍隔下陷或发生脑脊液漏时，用Tachocomb(纤维蛋白凝胶)粘贴在鞍隔下面并严密封闭漏口。如果肿瘤残腔甚大，可加贴一片Tachocomb。鞍底骨窗也用Tachocomb粘贴封闭。

2结果

2.1手术结果及术后放疗本组肿瘤全切除56例，次全切除15例。术后1～2个月全部行CT复查，显示未全切除的肿瘤组织多残留于鞍旁的海绵窦。术前视力下降的34例，术后3天内视力均明显改善。全部患者术后鼻腔通道无阻塞。住院8～27天，平均12天。47例患者术后出现短暂尿崩，约1周左右恢复正常。6例患者出现术后脑脊液漏，其中5例10天内通过卧床、限制活动恢复正常，另1例3周后恢复正常。无1例术后发生脑膜炎及鼻中隔穿孔。术后45例进行了传统放疗，8例进行了γ-刀治疗。

2.2随访与预后随访2～4年者28例，7个月至2年者37例，2～6个月者6例，5例由于肿瘤复发，采用单鼻孔直接入路再次手术并术后给予放疗，随访2年，未见再次复发。1例甲状腺功能低下，给予药物治疗。66例患者生活自理，其中40例恢复原工作，另5例因其他慢性病接受内科治疗。

3讨论

近30年来，虽然经蝶垂体腺瘤显微手术已成为一项标准手术^［3～5］，但是改进手术技术的努力仍然一直持续不断^{［2，6～8］}。在各种不同的经蝶垂体腺瘤手术中，经唇下-鼻中隔及鼻小柱入路应用最多。无论是过去采用的经唇下-鼻中隔入路还是经鼻小柱入路都必须进行双侧鼻孔的粘膜剥离。此外，经唇下-鼻中隔入路还必须切开并剥离牙龈。虽然1983年Hoyt等报道了经上颌窦-蝶窦入路^［7］及1987年Griffith等报道了直接经鼻蝶窦入路^［6］，但是这些入路一直未被普遍采用。尽管近几年许多耳鼻喉科医生报道了经鼻内蝶窦入路内窥镜垂体瘤手术，并认为提高了手术可视范围，取得良好效果^［8］。然而，我们采用的单侧鼻内粘膜切口经蝶垂体手术及有关改良技术显示了实用、简便和损伤小等优点，已成为我们切除各类垂体腺瘤的常规手术方法。

本组手术所采用的方法不需要象经唇下-鼻中隔入路及鼻小柱入路那样切开并剥离牙龈，也不需要剥离双侧鼻腔粘膜并断开前鼻棘，因此避免了牙龈及前鼻棘等损伤的并发症；实践证明，其手术通道的大小、鞍底暴露范围及手术视野均与上述二种入路相同，但却简化了手术，还缩短了2 cm距离，进一步方便了深部肿瘤的切除。

术后脑脊液漏是经蝶手术一项主要的严重的并发症，为了防止脑脊液漏及填塞肿瘤残腔，常用的方法是肿瘤残腔内填放取自于腹部的脂肪或取自于股外侧的肌肉浆，并且重建骨性鞍底^{［2，7，8］}。即使采用了这些措施，如果术中发生脑脊液漏现象，也不能确保脑脊液漏完全封闭。此外，鞍内填塞脂肪或肌肉浆不当，还有可能造成视神经受压^［8］。本组中1996年以后的49例手术，其肿瘤残腔均未填塞任何取自于自体的移植物，避免了在身体其他部位切取组织的另一手术，减少了病人痛苦，缩短了手术时间。术中对鞍底也未进行骨性重建，对于垂体微腺瘤切除术，其鞍底骨性缺损仅用一片Tachocomb^［9］粘贴，对于垂体大腺瘤切除术，如果残腔较大或术中发生脑脊液漏，则用1片或2片Tachocomb粘贴于鞍隔下面以封闭漏口，亦可填塞残腔。对于鞍底骨窗再用1片Tachocomb粘贴封闭。结果，49例中均无1例发生术后脑脊液漏，也未见因所谓的鞍隔下陷导致的视力下降。

本组对骨性明显偏曲者采用不切除骨性鼻中隔，而将其推向对侧的方法，术后将Hardy′s器取出后，鼻中隔软骨和骨性鼻中隔全部回复正常解剖状态，完全避免了术后鼻中隔穿孔的并发症发生。术后放疗是减少肿瘤复发的重要措施^［10］，本组5例术后肿瘤复发者既可能与肿瘤切除不彻底有关，也可能与这些患者术后皆未进行放疗有关。必须指出：术后早期CT复查虽未见肿瘤残留者亦不能排除存在受肿瘤侵袭的少量组织，如鞍隔、鞍底硬膜及骨质，因此，对于即使已肉眼全切除肿瘤者，我们也主张积极给予术后放疗。

根据术前C