关键词： 第三脑室前部；颅咽管瘤；手术入路▲

【摘要】目的探讨第三脑室前部颅咽管瘤的手术入路及术后并发症的防治。方法经终板-翼点入路切除7例第三脑室前部颅咽管瘤，其中囊性肿瘤2例，实体肿瘤5例。结果本组全切除2例，次全切除4例，大部切除1例。7例术后均发生水电解质紊乱，对症采用口服白开水和使用速尿或口服食盐的方法有效。2例实体肿瘤死于呼吸衰竭。存活5例随访2～9年，1例次全切除者术后半年死于肺炎，另次全切除和全切除者各2例经CT/MR复查，除1例次全切除者术后8年1个月肿瘤复发外，其余3例未见复发。结论经终板-翼点入路较单纯经终板或翼点入路方便、安全。呼吸衰竭是最严重的并发症，术后维持水电解质平衡是治疗的关键。术后常规放疗可以减少肿瘤复发。

第三脑室前部颅咽管瘤又称脑室内外型颅咽管瘤。由于其位于丘脑下部，手术风险大，术后并发症多，死亡率高，因而治疗效果差。现将我院自1990年以来收治的56例颅咽管瘤中经终板-翼点入路切除该部位肿瘤7例报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男2例，女5例，年龄20～52岁。以头痛为首发症状的4例；视力下降、闭经和嗜睡各1例；同时伴有多饮多尿2例，肥胖1例。病程2个月至4年。7例均行CT和MR检查。其中囊性肿瘤2例；CT表现为直径4～7 cm的圆形低密度影，其周边或鞍上有钙化，肿瘤位于第三脑室前部，增强后有环状强化。MR加权T₁，T₂均为高信号，钙化部分为点片状低信号。5例实体性肿瘤CT表现为混合密度2例，高密度3例，肿瘤直径3 cm 2例，4 cm 3例；均有强化表现；MR加权T₁、T₂均表现为混合信号。

1.2方法采用冠状皮骨瓣开颅，显露外侧裂根部。先自外侧裂放除脑脊液，待脑充分塌陷后抬起额叶，显露终板。先穿刺抽吸肿瘤，而后切开终板，稍微显露肿瘤后，切开瘤壁，自瘤内分块切除肿瘤。在切除肿瘤时可经颈内动脉-视神经间隙协助分离肿瘤和止血。尤其对于实体肿瘤，从前方和侧方两个方向切除肿瘤较一个方向更有利，更安全。对于明显钙化的肿瘤，可用肿瘤钳将其夹碎，再分块切除。术中注意保护好颈内动脉和视神经，尤其在电凝时，注意适时用生理盐水降温；在处理与丘脑下部和垂体柄粘连的肿瘤时，不可过分牵拉，要锐性分离，以不伤及正常组织为好。肿瘤的供应血管一般来自前、侧方，后部较少，在处理时要在直视下主动电凝切除，不能伤及其他正常血管。

2结果

7例中全切除2例，次全切除4例，大部分切除1例。其中2例实体肿瘤死于呼吸衰竭。7例中术后发生高钠、高氯血症者3例，我们采用口服白开水和使用速尿排钠、氯的方法使血中的钠、氯平衡。1例出现低钠、低氯，采用口服食盐的方法，可使血中的钠、氯平衡。对于发生多饮多尿和高血糖者，仅分别予抗利尿和降血糖治疗即可。

存活5例，随访2～9年。1例次全切除者于术后半年死于肺炎；另次全切除和全切除各2例，术后放疗总剂量55～60 Gy(每天2 Gy,每周10 Gy)，目前仍生存，均能参加一般工作。2例全切除者，手术后1年尿崩才治愈。另有1例次全切除者，由于视力下降，术后8年1个月复查CT，见肿瘤复发，病人拒绝手术治疗。其余3例CT或MRI均未见肿瘤复发。

3讨论

第三脑室前部颅咽管瘤的发病率Yasargil报告为4.2%^［1］，国内王晓明报告为8.2%^［2］，本组占12.5%。

第三脑室前部肿瘤手术入路比较多，如经侧脑室入路，经胼胝体入路，经终板入路，经翼点入路以及联合入路。经侧脑室和经胼胝体入路因术中要伤及脑组织，术后恢复较差。经终板和经翼点入路不伤及脑组织受到一些作者的推崇^［2，3］。经终板入路有经额下-终板入路和经纵裂入路两种。上海华山医院在对12例第三脑室前部肿瘤手术治疗中认为经纵裂-终板入路是首选入路^［2］。我们认为经终板-翼点入路能够同时从前方和侧方两个方向切除肿瘤，较单纯经终板或翼点入路更方便、更安全。特别是处理实体肿瘤和粘连重、供血比较丰富的肿瘤从哪个方向分离、止血最方便、最安全，就在那个方向手术。这能减少各种操作对周围结构的损伤。

第三脑室前部肿瘤术后并发症是术后病人能否生存的重要因素。呼吸衰竭是最严重的并发症。另由于丘脑下部受损，引起抗利尿激素分泌不足以及脑性潴盐和脑性耗盐综合征，造成水电解质紊乱，如何维持电解质平衡和正常血浆渗透压是治疗的关键。本组所使用的方法简单，安全、有效。

直径大于3 cm的实体肿瘤手术预后差^［4］。这是由于实体肿瘤较囊性肿瘤供血丰富，粘连重，术中对周围组织损伤也重。本组死亡的2例均为直径4 cm的实体肿瘤。另外3例实体肿瘤虽然术后生存，但都发生了严重的水电解质紊乱，尤其是尿崩症，2例术后1年才恢复正常；另1例术后半年死于肺炎。

我们认为经终板-翼点入路能从前方和侧方两个方向切除肿瘤，损伤轻，肿瘤切除较彻底，是第三脑室前部颅咽管瘤手术的良好入路。■

参考文献

1，Yasargil MG, Cucic U, Kis M, et al. Total removal of craniopharyngiomar approaches and long term results in 144 patients. J Neurosurg, 1990, 73(1):3

2，王晓明，周良辅. 脑室内外型颅咽管瘤的显微外科手术. 中华显微外科杂志，1995，18(1)：1

3，石恩祥，王忠诚，吴斌. 翼点入路手术切除颅咽管瘤. 中华神经外科杂志，1996， 12(6)：335

4，曹家义. 联合入路切除鞍上第三脑室内颅咽管瘤. 国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20(2)：89

(1999-03-15收稿)