关键词： 颈动脉狭窄；支架；经皮支架成形术▲

【摘要】目的探讨经皮支架成形术治疗颈动脉狭窄的适应证及技术要点。方法对4例颈动脉狭窄分别为94%、71%、69%、64%的病人采用Road-Mapping技术行球囊预扩张(压力为1013 kPa，持续时间10～20 s)，再用Wallstent自膨式支架行颈动脉支架成形术，并用6～8 mm球囊行后扩张(压力为810 kPa,持续时间为10～20 s)。结果4例病人症状均消失或减轻，残存狭窄程度分别减至14%、30%、7%、15%。随访3～10个月未发现再狭窄和脑卒中。结论颈动脉支架成形术创伤小、安全、效果好，可作为治疗颈动脉狭窄的新方法。

治疗颈动脉狭窄既往采用的动脉内膜切除术创伤大，并发中风和死亡的危险性可高达7.7%，再狭窄率高达5%～19%^［1］。经皮支架成形术这一新的介入性治疗术已引起临床关注^［2］，其创伤小、安全，并发症少，再狭窄率低^［3］。我院1999年4～11月收治4例颈动脉狭窄病人采用经皮支架成形术治疗，获得良好疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组男3例，女1例，年龄60～74岁，3例表现为短暂性脑缺血发作(TIA)，1例表现为进行性一侧肢体无力、失语，3例于病变侧颈动脉区域闻及血管杂音。

1.2影像学表现4例均行颈动脉B超，头颅MRI，颈动脉血管造影等检查。B超显示4例均有颈动脉狭窄和斑块形成。MRI发现1例有额叶白质脑梗死。颈动脉血管造影显示4例颈动脉狭窄程度分别为94%、71%(图1)、69%、64%。

1.3方法采用股动脉入路将9F导引管插进颈动脉分叉下方1～2 cm行颈动脉造影，以导引管作为参照物测量狭窄处直径和长度以及狭窄处近远侧正常血管直径，计算狭窄度，据此选择支架型号。采用Road-Mapping技术将0.356 mm(0.014英寸)冠脉支撑导丝小心通过狭窄处，沿导丝将4 mm预扩张球囊放至狭窄病变内进行预扩张，球囊压力为1013 kPa(10个标准大气压)，持续10～20 s，取出预扩张球囊，将所选支架沿支撑导丝放至病变处，将病变完全覆盖，释放支架，并用6～8 mm球囊送至支架内进行后扩张1～2次，球囊压力为810 kPa(8个标准大气压)，持续10～20 s。最后造影了解狭窄纠正情况。

图1右颈动脉造影显示颈总动脉末端狭窄，狭窄度71%

图2图1的患者支架成形术后动脉狭窄获得满意纠正

2结果

3例TIA病人术后症状完全消失，1例脑梗死病人术后症状明显好转，肢体肌力接近正常，失语消失，4例病人影像学均显示成功纠正狭窄，残存狭窄度分别为14%、30%(图2)、7%、15%。2例颈动脉分叉处狭窄病人出现心率减慢和血压下降，静注阿托品1 mg后好转。

本组4例随访3～10个月，于3个月及半年时行神经系统检查、颈动脉B超、支架照片，随访期间3例TIA病人未再出现TIA发作，1例脑梗死症状进一步好转，肢体活动、语言功能均恢复正常。B超显示血流通畅，无再狭窄和附壁血栓形成，支架照片显示无支架变形移位。

3讨论

本组4例颈动脉支架成形术均取得良好效果，未发生严重并发症，术后症状明显减轻或消失，随访未出现症状反复，无再狭窄，说明经皮支架成形术治疗颈动脉狭窄是有效、可行的。本组技术关键在于预扩张、放置支架、后扩张3个步骤相互配合，预扩张先将狭窄病变适当扩张，为支架装置顺利通过及放置作准备，预扩球囊不宜过大，充盈扩张时间不宜过长，否则易引起栓子脱落或内膜撕裂，一般用4 mm球囊，每次充盈10～20 s；选择支架的直径应比正常血管大1～2 mm，以使支架有一定膨胀力，边缘紧贴血管壁，避免支架移位，放置支架时应将所有病变及斑块覆盖，若支架边缘与斑块交错，易引起斑块脱落；后扩张使支架两端与正常血管之间不遗留憩室，且尽可能平滑，否则局部易形成血栓。

颈动脉支架成形术适应证尚无统一标准，一般包括有症状颈动脉狭窄度≥60%，无症状颈动脉狭窄度≥70%;颅外颈动脉任何部位的狭窄；颈动脉内膜切除术后再狭窄；单纯球囊扩张成形术后再狭窄。本组颈动脉狭窄度均在60%以上，又有脑缺血临床表现，故符合此手术适应证。以下情况不适合行支架成形术：狭窄病变处有大量附壁血栓或带蒂血栓；主动脉弓严重迂曲钙化；颈动脉完全闭塞者。

本组3例于颈动脉区听诊闻及血管杂音，此点在文献中少见报道，因此认为可将颈动脉杂音作为颈动脉狭窄的有力证据。手术尽可能在带有Road-Mapping功能的DSA严密监视下进行，采用Road-Mapping技术，根据路图显示放置导管、微导丝、进行球囊扩张和释放支架，以使操作更安全、准确，减少并发症的发生。在进行球囊扩张及释放支架过程中需严密监测心电图及血压变化，本组2例颈动脉分叉部狭窄进行后扩张时出现心率减慢、血压下降，1例心率降至30次/min，收缩压降至10 kPa，另1例出现一过性心跳停止，收缩压降至4 kPa。发现心率减慢后立即停止扩张，抽空球囊，并静脉注射阿托品1 mg，使心率、血压回升。发生原因是颈动脉窦压力感受器突然受扩张刺激反射性兴奋迷走神经导致心率减慢，血压下降，因此建议术中常规建立静脉通道，严密监视心电和血压，特别是在颈动脉分叉部狭窄进行扩张或释放支架前可预防性静注阿托品0.5 mg，一旦发生心率减慢随时静注阿托品或肾上腺素，并缩短扩张时间，更不适宜多次扩张。■

本课题获广东省卫生厅科研资金资助(编号：A1998008)

参考文献

1，Yadav JS. Roubin GS, Iyer S, et al. Elective stenting of the extracranial carotid artery. Circulation, 1997,95(2):376

2，谭铭勋，魏岗之，王新德. 急性缺血性脑卒中患者处理的建议. 中国神经精神疾病杂志，1998，24(5)：315

3，Wholey MH. Cervical carotid artery stent placement. Semininterv Cardid, 1998,3(2):105

(1999-11-07收稿)