关键词： 脑出血；脑脓肿；影像学；诊断

【摘要】目的探讨脑脓肿并发脑出血的影像学特点及诊断问题。方法分析CT诊断为脑出血但手术证实为脑脓肿合并出血2例的有关临床资料。结果2例CT高密度影实为脓血混合物，其周边有脑水肿的征象，1例因误诊致术中脓液外溢并发颅内感染死亡，1例确诊后经手术成功救治。结论脑脓肿合并出血会出现类似脑出血的CT征象，它与脑出血的区别在于高密度影周围存在低密度区。

1资料

例1：男性，51岁，因突发意识障碍30分钟于1995年1月26日急诊入院。检查：血压135/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中度昏迷，双侧瞳孔等大，直径3 mm，光反射迟钝，右Babinski征(+)；血常规：WBC 14.35×10⁹/L，中性粒细胞82.6%；入院CT检查显示：左基底节区8 cm×3 cm×5 cm高密度影，其周围为低密度水肿区，脑室受压，中线右移(图1)，诊断：左基底节区脑出血。急诊行左颞开颅脑内血肿清除术，切开皮层后见大量淡黄色脓液混合新鲜血凝块及血液流出约100 mL,术野范围被脓液污染，未见明显包膜及囊壁形成，无明显血供，清除血脓混合物后以双氧水及生理盐水反复冲洗脓腔，置管引流。术后给予大剂量抗生素治疗，但患者因颅内感染持续高热昏迷，症状难以控制，术后13日死亡。追问病史得知患者发病前40天曾行拔牙术，术后无明显感染症状。

例2：男性，24岁，因反复高热月余伴精神症状1天于1997年4月19日急诊入院。该患者吸毒3年，常自注药物，1个月前不明原因出现高热，多次就诊，给予抗炎处理，但病情一直反复，1天前出现呕吐伴精神症状。入院头颅CT检查：右额叶脑内有一5.7 cm×3.6 cm密度均匀的低密度灶，CT值20 Hu，左顶枕部见一5 cm×3.2 cm高密度灶，CT值76 Hu，边界清，周围脑组织呈低密度水肿，中线右移，报告：①右额叶脑梗死，②左顶枕急性脑内血肿，量约42 mL(图2)。检查：神清，反应迟钝，定向力差，颈硬有抵抗，心、肺、腹正常，四肢肌力5级，病理征阴性。入院诊断：细菌性心内膜炎?右额叶脑梗死，左顶枕脑出血(AVM待排)，败血症。因患者生命征稳定，诊断未明而暂给予大剂量抗生素保守治疗，拟进一步检查以明确诊断。4月19日血培养为葡萄球菌阳性；血常规：WBC 25.7×10⁹/L，中性粒细胞86.7%。4月29日头颅CT复查：右额叶脑梗死无变化，左顶枕高密度血肿影周围水肿明显，似脑出血液化期；腰穿CSF测压力300 mmH₂O（1 mmH₂O＝9.8×10^-3 kPa)，脑脊液清亮。吸取病例1经验认为CT影像可疑，且患者有感染史，临床诊断应为脑脓肿但需排除AVM。5月7日全脑DSA检查示：右额叶脑梗死，额极动脉痉挛，未见畸形血管。此时临床诊断已基本明确，继续抗炎治疗，以待脓肿包膜形成。5月16日MRI检查：T₂加权像于左枕叶见一不规则薄壁高信号区(壁为低信号)，大小为6.2 cm×5 cm×4.8 cm，T₁加权像上为等高信号(壁为高信号)，增强后壁周边呈明显环状强化，周围水肿范围约1 cm。T₂加权像右额见一不规则厚壁等信号区(壁为高信号)，大小为2 cm×3 cm×4 cm，T₁加权像上为不均匀等信号(壁为低信号)，增强后壁明显强化，MRI诊断为左枕脑出血(吸收期)，右额脑梗死(吸收期)。5月23日因患者出现喷射性呕吐，意识模糊而行左顶枕脑脓肿切除加去骨板减压术。术中见脑脓肿约7 cm×6 cm×6 cm，壁厚0.3 cm，内为暗红混杂奶黄色粘稠物，脓肿壁与周围脑组织有充分血供联系，且有许多新生血管，手术完整摘除脑脓肿。病理报告为脑脓肿，脓肿壁神经元消失并出现新生血管，并有胶质纤维增生伴有大量淋巴细胞及中性粒细胞浸润(图3、图4)。术后患者恢复好，痊愈出院。1年后随访，患者完全康复。

2讨论

脑脓肿及脑出血均为临床常见病，但脑脓肿合并脑出血却极为罕见。国内文献罕有报道，国外文献曾有个案报道，但仍无系统分析总结。Orita^［1］等报道1例基底节区脑脓肿并脑出血的患者，因发病前无脑脓肿的临床症状，故术前CT误诊为脑出血。Fujii^［2］等报道1例CT诊断为脑出血的病例，经手术证实为脑脓肿合并出血。分析本组2例资料认为：①虽然发病急缓过程不同但都因意识变化引起临床注意；②皆有血行感染的可能性；③CT、MR均未能作出正确诊断，CT影像上高密度影周围存在低密度水肿区。由于类似病例报道较少，脓肿合并自发性出血确切的发病机制以及二者之间的关系尚不能确定^［3］。一般有以下两种可能：①炎症反应期细菌及霉菌直接侵害周围血管；②化脓期包膜尚未完全形成的过程中新生血管破裂出血。笔者根据例2病程演变资料分析倾向于细菌侵袭血管这种可能。

随着CT及MRI的广泛应用，脑脓肿的确诊率可达92%以上^［4］，误诊报告多为脑肿瘤，像本组2例误诊为脑出血者报道极少，类似情况应引起注意。回顾分析本组2例CT影像结合临床，我们认为虽然脓血混合物的CT值与血肿较为接近，但急性期脑脓肿会特征性地在病灶周边出现有占位效应的低密度区，故此，如果急性脑出血者CT高密度血肿影周围出现低密度水肿区应高度怀疑肿瘤卒中或脑脓肿，而不应被高密度血肿影所迷惑忽略了周边可疑低密度区，详细追问病史有助于正确诊断。

由于脑脓肿与脑出血的治疗方法不同，因误诊手术可能导致严重的后果。本组例1即因误诊致术中脓液外溢，当时准备措施不足，处理仓促致严重颅内感染死亡，教训极为深刻。故笔者认为：①对于影像可疑的脑出血只要未危及生命，先行保守治疗，继续检查，可以避免手术的盲目性；②对脑内血肿无论病因如何，术中先行穿刺探查以明确诊断，避免不必要的继发性损害。

Fig.1 CT of the head showing left basal ganglin hematoma with well-defined borders and low-density and and mixed densities areas around the hematoma.

1 头颅CT见左基底节脑内血肿,边界清,血肿周围见低密度及混杂密度区.

Fig.2 Ct of the head showing left parietooccipital hematoma with mass effect.The margins were well defined and there are low-density areas near the cerebral tissue.

2 头颅CT示左顶枕脑内血肿,有占位效应,边界清,邻近脑组织呈低密度水肿.

Fig.3 It shows the abscess wall with amount of infiltrated mononucleate cells and other inflammatory cells.

3 脓壁内见大量中性粒细胞等炎症细胞浸润

Fig.4 It showe neuron degeneration loss and the new capillaries appearing(the arrow).

4 神经元变性消失,新生血管(箭头所指)出现

参考文献

1，Orita T, Fujii M, Hayashi M, et al. Brain abscess with hemorrhage. Neuroradiolgoy, 1987, 29(3): 576

2，Fujii M, Abiko S, Orita T, et al. A case of hemorrhage into a brain abscess. No Shinkei Geka, 1988, 16(6): 907

3，Devi BI, Bhatia S, Kak VK, et al. Spontaneous haemorrhage associated with a brain abscess. Childs Nerv Syst, 1993, 9(3): 481

4，杨树源， 赵春生. 140例脑脓肿分析. 中国神经精神疾病杂志，1993， 19(1)： 29

(1999-10-30收稿)