关键词： 复视；病因学；微血管病；诊断；鉴别诊断

【摘要】目的探讨常规实验室检查无异常发现复视者的诊断、鉴别诊断问题，结合相关文献复习探讨可能的病因。方法分析21例神经科复视患者的临床资料。结果常规病因检查无异常者，依据临床特点、代谢及内分泌检测，21例复视的病因诊断为：眼肌型Graves病7例，隐匿性糖尿病8例，高血压动脉硬化2例，高尿酸血症2例，风湿病及原因不明各1例。结论对单一的眼外肌麻痹性复视或非典型综合征的单神经病变复视的诊断，排除了常规神经病和占位病变后，病因学诊断：除注意常规的高血压、动脉硬化、高血脂、糠尿病外，应考虑某些代谢和内分泌疾病，如：隐匿性糖尿病、Graves病、高尿酸血症等。

复视症状表明患者的眼外肌麻痹或轻微瘫痪的可能。临床医生困惑难断的是经常规检查无异常发现复视者的诊断和鉴别诊断问题。本文报道21例神经科复视患者的临床资料，结合文献复习探讨相关病因。

1临床资料

1.1一般情况本组的21例患者分别来自1994～1999年7月间，经眼科，五官科检查无异常发现的神经内科门诊患者11例、住院患者10例。男13例，女8例，男女之比1.6∶1，年龄20～64岁，平均43.2岁。

1.2病史主诉：复视21例，头痛5例，伴随恶心呕吐3例，眼涩2例。既往史：复视3例，其他病史分别为结肠炎，关节炎，面神经炎，高血压，咽喉炎，胃肠炎及肾结石等11例。复视后就诊时间：1周、2周或3～4周者各5例，7～8周者3例，8个月以上者3例。诱因：1例通宵玩牌，1例高热(1周)退热后复视，余无诱因。起病形式：急性起病10例，亚急性7例，缓慢4例。

1.3体征患者一般状况良好，无消瘦和外观甲状腺肿。BP：2例为160/80～100 mmHg(1mmHg=0.13 kPa);1例双手平伸时手抖；2例眼球稍突出，眼裂稍大，双上睑略浮肿；2例单眼可疑外突，无压痛，无视力异常。7例呈多条眼外肌麻痹性复视，累及双眼，其中内收、外展2例，右睑下垂、右下外活动受限伴左外展受限1例，左侧外展与右眼内收差1例，双上斜肌1例，右侧动眼神经1例，双眼球各向部分活动差1例；单向运动性复视14例，8例为动眼神经症状的部分受损，2例滑车神经，4例外展神经，其中左眼6例、右眼8例。

1.4实验室及影像学资料患者血常规、血沉、血糖及T₃、T₄、TSH检查，仅2例血沉(25 mm/h, 18 mm/h)高，余均正常；14例尿酸检测2例增高；12例葡萄糖耐量试验(OGTT)8例异常；10例促甲状腺激素释放激素试验(TRH)7例异常；人类白细胞相关抗原HLA_B-27 1例阳性；甘油三酯1例增高；经颅多普勒(TCD)2例异常；HB_s Ag及肝功能、脑脊液等无异常；3例鼻咽活检(-)；6例复视图异常；头部MRI 15例中3例有腔隙性梗死；数字减影血管造影(DSA)2例无异常；磁共振成像血管造影(MRA)2例，均无异常。

2临床分析结果

本组21例眼肌麻痹性复视患者，以男性及中年患者偏多，起病形式主要为急性及亚急性起病，部分病人呈血管性头痛症状，病前多无外伤、感染等依据，复视呈多条眼外肌麻痹或单眼外肌麻痹特点。患者一般状况良好，常规病因调查无异常，临床和实验室排除了眶上裂、痛性眼肌麻痹综合征、动脉瘤、转移性病变、重症肌无力及眼肌型肌营养不良，根据患者临床有可疑甲亢眼征，手抖或既往有易感染、肾结石及关节痛史等，对患者行特殊的内分泌、代谢及免疫测定，其病因诊断分别为眼型Graves病7例，隐匿性糖尿病8例，风湿病1例，高尿酸血症2例，高血压动脉硬化2例，感染后(或不明原因者)1例。

3讨论

复视的诊断，排除了颅内外或眼眶占位病变、感染或转移性、外伤病变后，常涉及眼球运动神经，眼外肌麻痹及血液循环障碍病变之可能。本组患者缺乏以上典型神经病变，肌病及典型神经综合症状的表现，临床疑有血管病特点。由于眼部微循环的供血特点^［1，2］，故任何病因导致眼外肌供血动脉的一支或几支障碍时，可致相应眼外肌群功能障碍的临床症状。眼球作为软组织、血管和淋巴细胞富有的器官，常是血管免疫、自身免疫及代谢障碍的好发部位之一^［1～3］。本文认为：本组患者具有上述的特殊因素及导致血管病变的病理基础。

本组7例眼型Graves病复视者，复视特点分别呈多条眼外肌麻痹性复视(4例)及单条眼外肌麻痹性复视(3例)表现，起病急缓不一，既往有复视者3例。所有患者年龄偏轻，平均41.8岁与文献报道40.5岁接近，无主观甲亢症状，除部分呈可疑甲亢眼征(突眼，眼涩)，手抖及B超甲状腺大外，其甲状腺代谢检测示：T₃、T₄、TSH水平如文献报告普遍正常，TRH兴奋试验则80%异常^［4，5］。综上所述，这7例复视者符合眼型Graves诊断标准^［4，5］。眼型Graves病为甲状腺疾病的特殊类型，发生率仅5%^［4］，90%呈眼球运动障碍，常累及外直肌、提上睑肌，亦可双侧眼肌麻痹，初诊多以单眼发病，15%因复视就诊^［5］，后期双眼突出，瞬目减少，上睑迟落及肿胀，视近物时复车奏不良。本组病例均有上述特征。

8例隐匿性糖尿病复视者，有多条眼外肌麻痹性复视(2例)和单条眼外肌麻痹性复视(6例)，后者以部分性动眼神经损伤症状为主，无眼内肌异常。起病均为急性亚急性，3例伴随头痛和呕吐。均无糖尿病症状及病史，血糖正常，病史中有易感染或其他躯体病感染史，TCD和MRI分别示脑血管硬化和腔隙性脑梗死各1例。8例OGTT均有2项以上异常。患者年龄偏大，平均49.8岁。文献认为：隐匿性糖尿病在特定条件下如感染、紧张、疲劳时较常人更易引起特异性的敏感或变态反应，产生临床症状。有报道该病引起眼肌麻痹性复视的病例，多累及单神经如动眼神经，外展神经等，机理系血管病变或代谢异常原因。眼外肌双侧受累者仅3.6%^［6，7］，本组8例中有2例，因例数太少，不能反应其发生率的真实水平。

另6例复视中，除1例风湿病患者呈眼球多条眼外肌麻痹外，均为单条眼外肌麻痹。5例为急性亚急性起病，其中2例临床及实验室有血管性头痛，高血压，MRI示腔隙性脑梗死，TCD示动脉硬化依据(1例)；2例高尿酸血症；而动脉硬化、高血压、高尿酸血症影响血管病变，文献均有报道。1例风湿病患者HLA_B-27(+)，ESR增高，心肌酶学正常；另1例高热1周后热退时出现复视2个月，有用鼻T₁B治疗后症状不缓解史(ESR 15 mm/h)，该例是高热，血流变学异常或是感染后变态反应、血管病变等引起复视难以明确，故属感染后或原因不明。

本组21例考虑为眼部血管病变性复视，临床经血管扩张药，神经营养药及配合病因治疗(维持量的抗甲亢药与激素治疗眼型Graves病，饮食控制，治疗隐匿性糖尿病，别嘌呤醇抗高尿酸血症，抗高血压等)，2周左右临床症状日渐改善，除Graves病恢复稍慢外，余恢复满意。

对常规病因检查无异常发现的复视者的诊断，尤其是部分性单神经功能障碍时，临床应注意鉴别神经病变与眼部血管病性眼外肌复视的区别，后者常有血管病变的临床特点，症状发生与眼部微血管功能支配相关，即呈部分性单神经功能障碍和非神经解剖关系的定位体征特点。其病因调查除考虑常见的高血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病外，对少见的代谢，内分泌疾病的临床表现如： 眼型Graves病，隐匿性糖尿病，高尿酸血症等应引起临床的注意。为提高复视的诊断治疗水平，应加强眼肌微血管病变的研究，提高复视的诊断鉴别能力。

(本文曾得到本院眼科徐丽明教授悉心指教，在此仅表谢意。)

参考文献

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(1999-10-09收稿)