叶酸和维生素B₁₂是合成DNA的重要辅酶。叶酸和维生素B₁₂缺乏可导致骨髓与外周血中的巨幼细胞性贫血^［1］，也可引起血液系统以外的临床症状。巨幼细胞性贫血引起的精神、神经症状就是其中之一。本文就临床10多年所见13例以精神、神经系统为首发症状的病例报道如下。

1对象和方法

1.1一般资料：13例巨幼细胞贫血患者均系1987年7月～1998年7月的住院病人。男8例，女5例，年龄22～70岁，平均年龄47.5岁。临床表现：①精神障碍2例，其中兴奋狂躁、易激惹、骂人1例。记忆力减退、厌世、情绪低落1例。②神经系统症状11例，轻度者9例，表现为四肢感觉异常，包括蚁虫爬感或麻木感，伴袜子、手套样感觉障碍。中度2例，伴有四肢软弱无力，步态不稳。③相关病因：素食者4例，胃部手术切除后3例，慢性萎缩性胃炎6例。

1.2实验室检查：RBC 2.41～3.67×10¹²/L，平均3.12×10¹²／L，Hb 66.2～105 g/L，平均86.4 g/L。Plt 70.4～120.6×10⁹/L，WBC 3.78～8.44×10⁹／L，MCV 104～124(fl)，MCHC 26.1～35.2 g/L。血清叶酸测定5.4～14.6 nmol/L。维生素B₁₂56.1～86.2 pmol/L(7例)(微生物法)。网织红细胞计数0.8%～3.2%。末稍血涂片检查：中性粒细胞肿胀，核分叶增多5～6叶的患者占92.3%(12/13例)，红细胞大小不等，少数可见巨大红细胞，中心淡染区扩大2例。

骨髓象：有核细胞增生均在活跃以上，红细胞系统，可见巨大原巨、幼巨红细胞。粒系列，成熟粒细胞体积增大，巨核细胞颗粒减少，核分叶增多，核形不一致。

1.3结果：13例患者均符合张之南提出的诊断标准^［2］，其中诊断巨幼细胞贫血11例，混合性贫血2例，除1例精神障碍患者加用奋乃静6 mg/d，安坦6 mg/d控制病情外，同时给予叶酸30 mg/d，口服15～35天，维生素B₁₂ 0.5 mg/d，肌注30～45天，硫酸亚铁0.6～0.9/d，口服60～90天。7～10天查网织红细胞计数，15天查骨髓象，网织红细胞计数3.5%～8.4%，骨髓象(6例)，显示增生活跃或明显活跃，红系增生明显，以中晚幼红细胞增生为主，可见个别或少数巨幼红细胞。粒系统增生仍有巨幼粒细胞，成熟粒细胞仍可见核分叶增多，血象复查RBC(3.04～4.18)×10¹²/L，Hb 86.5～125 g/L，1个月后复查，Hb 107～156 g/L。治疗效果：治愈9例，Hb＞100 g/L，精神神经症状基本消失。好转4例，血色素＞100 g/L，精神神经系统症状明显减轻，但仍有手足轻度麻木。无效0例，血色素＞100 g/L，精神神经症状无改善。

2讨论

引起叶酸、维生素B₁₂缺乏的原因很多，最常见的如严格素食者(偏食、信教徒)及许多相关疾病如胃大部切除术后，营养性不良综合征，慢性萎缩性胃炎，慢性胰腺炎，慢性酒精中毒等。叶酸缺乏常表现为情感异常，偶见深感觉障碍，维生素B₁₂缺乏可引起周围神经变性，脊髓亚急性联合变性和大脑损害，后者可导致各种精神症状^［3］。本组13例患者有以下临床特点：①年龄相对较轻，男性多于女性。②精神症状逐渐加重，由抑郁状态逐步转向狂躁或妄想状态。③精神神经症状的出现与贫血程度并不一定平行，有的精神神经症状重，贫血程度轻，有的精神神经症状的出现并不伴有贫血。夏斌等报道一组神经系统损害的病人中有47.1%的患者不伴有贫血，认为神经系统损害的程度与钴铵缺乏的程度无关，与贫血程度呈负相关，即贫血越重，神经系统损害的强度越轻，这可能是与贫血和神经系统损害分别损害了甲基丙二酸单酰辅酶A、变位酶和蛋氨酸合成酶有关^［4］。④精神障碍常伴有神经症状，一般是四肢多见，表现为感觉异常，少数患者引起步态不稳，下肢肌肉疼痛无力等。叶酸和维生素B₁₂缺乏导致中枢和周围神经系统损害的机制仍不清楚。尽管目前仍有争论，但大量证据表明与中枢神经系统甲基化缺陷有关，S-腺苷甲硫氨酸和S-腺苷半胱氨酸比值叫做甲基化，维生素B₁₂缺乏使依赖维生素B₁₂的蛋氨酸合成酶抑制，导致甲基比下降，其中S-腺苷甲硫氨酸含量下降，对临床症状的发展起重要作用^［4］。

综上所述，作者认为对于以精神障碍，神经系统症状就诊的患者，应常规进行血液系统，血常规，外周血涂片检查。有研究认为叶酸和维生素B₁₂缺乏第5周其外周血中中性粒细胞就可出现核分叶过多现象^［1］，这也许可作为早期发现巨幼细胞贫血的一个重要指标。避免引起误诊或漏诊。对以精神神经系统为首发症状的巨幼细胞贫血进行早期诊断、早期治疗，可降低致残率。

参考文献

1伍先托. 营养性巨幼细胞性贫血研究进展(综述). 临床血液杂志，1991，4(3)：115

2张之南主编. 血液病诊断及疗效标准. 天津：天津科学技术出版社，1991. 21～24

3沈迪主编. 临床血液学. 第11版. 北京：人民卫生出版社出版，1989. 243～244

4夏斌，邵源福，赵忠新，等. 亚急性脊髓联合变性的17例临床特征和诊断. 中华神经科杂志，1998，31(1)：29

1999-02-28收稿