我科于1997年12月至1998年底，采用经额下入路切除鞍结节后缘的方法，手术切除鞍内肿瘤10例，现总结如下。

1资料

1.1一般资料：本组男4例，女6例。年龄17～60岁，平均40.6岁。病程1天至22年。其中，生长激素(GH)腺瘤3例，催乳素(PRL)腺瘤1例，无功能腺瘤2例，混合性腺瘤2例，颅咽管瘤2例。

1.2影像学检查：本组均行头颅CT检查，其中4例加做MRI，均提示鞍内或鞍内向鞍上生长肿瘤，肿瘤直径1～4 cm，1例有阻塞性脑积水，6例蝶鞍分层片有明显蝶鞍扩大，鞍结节角＜90°。

1.3手术方法：选右额发际切口，作近颅底骨瓣，打开硬脑膜，边吸除CSF边将右额叶向后上抬起，先暴露右嗅神经，右外侧裂及右侧视神经、视交叉，薄棉片保护右额叶后用自持脑牵开器，如有梗阻性脑积水，可作右侧脑室持续缓慢引流。在显微镜下，撕开鞍上池蛛网膜，使CSF持续流出令脑减压。暴露出部分鞍隔(如腺瘤较大时，可将鞍隔顶破，直接暴露肿瘤)，用细长7号针矢状方向穿刺肿瘤，排除血管性病变。对囊性者可抽取部分囊液使瘤壁塌陷，便于分离切除肿瘤。电灼鞍结节后缘硬脑膜，倒T形切开硬脑膜，见鞍结节后缘骨质部分，用径宽1 mm的枪式咬骨钳小心咬除鞍结节后缘，一般可咬除2～5 mm。用骨蜡止血，此时可见到鞍隔及肿瘤前上部分瘤壁，视野范围明显扩大。电灼鞍隔及肿瘤包膜“十”字形切开，将瘤内实质性肿瘤分块取出。见肿瘤壁塌陷后，小心依次将肿瘤从两侧、前壁、后壁周围游离，并注意保护下丘脑，此时须特别小心，宜用薄棉片轻轻推移，如粘连甚密，则放弃后壁切除，改做瘤壁大部分或部分切除，剩余瘤壁用双极电凝电灼致残留瘤壁缩成团状，常规止血后关颅。术后辅以放疗。

1.4手术及所见：本组10例中8例鞍结节后缘咬除扩大2～5 mm，2例扩大1～2 mm。扩大后视野均能清晰见到鞍隔与鞍底脑膜连接处，一般情况下鞍底脑膜均已被肿瘤所侵，肿瘤包膜与鞍隔可分离，与两侧海绵窦亦能分离，肿瘤后缘则与下丘脑相连。本组6例由于后缘及海绵窦侧粘连甚紧密，故仅做次全或绝大部分切除。其余4例因视野改善，显微镜下包膜游离时由于注意保护下丘脑，予以全切除，术后无明显并发症。术中3例切除鞍结节后缘后与蝶窦相沟通，用明胶海绵填塞，以生物胶粘固，再用块状骨腊封堵。

1.5结果与预后：术后随访6～12个月，其中8例恢复良好，已恢复正常工作4例视力视野明显提高，3例肢端肥大症状控制好转，GH化验结果正常，1例月经恢复。复查头颅CT及MRI均未发现肿瘤复发。另1例颅咽管瘤术前激素低下，TSH为4.1 ng/mL,LH 0.6 ng/mL，T₃ 0.8 ng/mL，T₄ 5.1 mg/L，术后1个月因激素功能紊乱死于家中。

2讨论

过去鞍内或鞍内向鞍上生长肿瘤切除常规采用经额下或经蝶手术^［1］，尽管近几年在此基础上有所改进，但视野暴露仍不充分，不能最大范围暴露肿瘤，故不易全切除，术后复发率为10.4%～35%^［2］。本文所用方法利用了蝶鞍前壁鞍结节角变小^［3］的特点。因随着鞍内肿瘤体积增大，鞍底部分骨质吸收，致使鞍结节角开始由钝角变成锐角(图1)。

图1鞍结节角变化示意图

鞍内肿瘤直径超过1 cm的约70%以上鞍结节角均可改变，切除部分鞍结节后缘可使视交叉前视野扩大，取瘤止血容易，肿瘤全切除率明显增高。本组4例肿瘤全切除，3例次全切除，术后随访6个月至1年未复发。另3例瘤组织切除后，包膜大部切除，术后辅以放疗，随访4个月未复发，其中1例系无功能腺瘤，肿瘤直径2.2 cm，第1次手术采用常规囊内切除瘤组织，1年后腺瘤再次复发，直径达2.5 cm，采用本方法再次手术，取得较好效果。

本手术方法适宜鞍内或鞍内向鞍上生长大腺瘤，鞍结节角变小者。对鞍外巨大腺瘤不适用，故术前拍摄蝶鞍薄分层片是必要的，以了解术中扩大鞍结节的范围。

参考文献

1.史玉泉. 实用神经病学. 第二版. 上海：上海科技出版社，1994. 545～547

2.周定标，张纪. 颅内肿瘤手术学， 第一版. 北京：人民军医出版社，1997. 197～198

3.张天锡. 神经外科基础与临床. 第一版. 上海：上海百家出版社，1991. 52～53

1999-07-21收稿