关键词： 肉毒毒素类；眼睑痉挛；面肌痉挛；Meige综合征

摘要：目的观察A型肉毒毒素治疗偏侧面肌痉挛、眼睑痉挛及Meige综合征的疗效。方法对40例偏侧面肌痉挛、9例眼睑痉挛、1例Meige综合征进行面部肌肉局部多点注射A型肉毒毒素，评价其治疗效果。结果40例偏侧面肌痉挛者，完全缓解15例(38%)，明显缓解24例(60%)，1例无效；9例眼睑痉挛者，4例完全缓解，4例明显缓解，1例无效；1例Meige综合征部分缓解，总有效率达96%。起效时间平均3天，缓解时间平均3.5个月。局部副反应轻微、短暂，无全身反应及过敏反应。结论A型肉毒毒素局部肌肉注射是治疗局限性肌肉痉挛的一种安全、有效的治疗方法。

偏侧面肌痉挛、眼睑痉挛和睑痉挛-口颌肌张力障碍综合征(Meige综合征)，均系局限性或节段性肌张力障碍疾病。其治疗方法有口服药物、封闭、针灸、手术等疗法，但效果不甚理想。自1973年Scottn^［1］首次使用A型肉毒毒素(BTX-A)注射治疗斜视成功后，该疗法渐被应用于面肌痉挛、眼睑痉挛、Meige综合征等疾病的治疗。我们自1998年2月起应用BTX-A局部注射治疗局限性肌肉痉挛，取得了显著效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料偏侧面肌痉挛40例(左侧21例，右侧19例)，眼睑痉挛9例(左侧2例，右侧3例，双侧4例)，Meige综合征1例，共50例患者。其中男19例，女31例，年龄18～69岁，病程3个月～20年。所有患者均无特殊神经系统改变和内科疾病，6例曾行头颅CT或MRI检查均无异常，35例曾口服卡马西平、苯妥英钠、安定类药物，2例局部酒精注射封闭，经上述治疗短期复发或无效，经患者同意后，成为本组治疗对象。

1.2方法BTX-A为兰州生物制品研究所研制［(97)卫药准字(兰)S-01］，系冻干结晶毒素，置于-5℃～-20℃冰箱中保存，使用时以生理盐水稀释成浓度为2.5 U/0.1 mL的BTX-A，用1 mL皮试注射器，4.5号针头进行面部肌肉多点注射。根据受累肌肉的大小、多少、痉挛程序选择注射部位与药物剂量。单侧眼睑痉挛注射点多在患侧上、下睑的内1/3、外1/3距睑缘2～3 mm处皮下，以及距外眦5 mm的颞侧皮下眼轮匝肌，共注射5个点，双侧眼睑痉挛者另侧注射同单侧眼睑痉挛，共需10个位点。面肌痉挛还需增加注射颧大、小肌，颊肌，口角或上、下唇的口轮匝肌，共8～10个注射点。效果不佳时，1周后个别注射点补注2.5 U，每人每次总剂量小于55 U，1个月内总剂量小于200 U。其中1例Meige综合征按半侧面肌痉挛位点注射。

1.3疗效判定标准按Shorr的眼睑及面肌痉挛强度分级标准^［2］进行判定。0级：无痉挛；Ⅰ级：外部刺激引起瞬目增多；Ⅱ级：轻度，眼睑面肌轻微颤动，无功能障碍；Ⅲ级：中度，明显痉挛，轻度功能障碍；Ⅳ级：重度，严重痉挛和功能障碍，伴睑裂变小，影响工作、行走，不能开车、阅读等。治疗后由Ⅱ-Ⅳ级降为0级为完全缓解，由Ⅱ-Ⅳ级降为Ⅰ-Ⅱ级者为明显缓解，由Ⅳ级降为Ⅲ级者为部分缓解。按此标准，50例患者中，Ⅰ级0例，Ⅱ级10例，Ⅲ级35例，Ⅳ级5例。

2结果

2.1疗效40偏侧面肌痉挛者，完全缓解15例(38%)，明显缓解24例(60%)，1例无效(2%)。9例眼睑痉挛者，完全缓解4例，明显缓解4例，1例无效。1例Meige综合征者部分缓解，总有效率达96%。43例患者在注射后3天内起效，5例在7天内见效，最短约6小时起效。面肌痉挛维持疗效时间3～7个月，眼肌痉挛为3～5个月，其中1例双侧眼睑痉挛患者注射后第2天效果明显，第3天复发。1例Meige综合征按面肌痉挛治疗，3天起效，症状缓解持续约3个月。未复发及不满3个月者还在继续观察中，很可能会维持更长时间。在94例次复发注射的患者中，其注射剂量与首次剂量相同或略有增加，效果未见下降。

2.2副作用局部副反应轻微、短暂，部分表现注射部位局部水肿、瘀斑，1～2周内消退。其中有14例表现上睑下垂及轻度眼睑闭合不全，3例口角轻度歪斜，3～6周内自行恢复；4例出现注射侧鼻唇沟变浅，3周后自然恢复；4例出现视物模糊，1例出现头部发紧感，2周后自然消失。未见过敏及全身中毒反应。

3讨论

BTX-A是G⁺梭状芽胞杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素，它通过阻断钙离子介导的Ach的释放，产生化学性失神经支配，从而缓解肌肉痉挛^［3］。已被用于眼睑痉挛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、斜视、痉挛性发音困难、口下颌肌张力异常、肢体肌张力障碍、震颤、痉挛状态等的治疗^［4］。本研究共治疗50例局限性肌张力障碍患者，有效率达96%，注射后一般3天内逐渐显效，之后因神经轴突末端又开始重新生长，逐渐形成新的运动终板，恢复其神经支配，所以平均3个月左右又需重新肌肉注射。由于该毒素一般不能通过血脑屏障，只选择性作用于外周胆碱能神经末梢，抑制Ach的量子性释放，故重复多次注射也无明显毒副作用。国外报道：BTX-A对人的致死量约为1 ng/kg体重(约30 U/kg)^［5］，而临床用于治疗眼睑痉挛、面肌痉挛的剂量仅为25～50 U/次，约1～2 ng，远远低于其中毒量。治疗中，除少数出现局部水肿、瘀血，轻度眼睑下垂，眼睑闭合无力，口角下垂，复视等不良反应外，几乎无过敏及全身中毒反应，无需治疗可自行缓解。在大量长期注射过程中也会使患者体内产生相应抗体，为了减少抗体的产生，一般认为在注射后3个月内不重复注射，国内外学者也正在研究，试图在BTX-A产生抗体后，改用其它型肉毒毒素，作为BTX-A的补充^［6］。由于肉毒毒素的效应可被氨基糖甙类抗生素或其它影响神经肌肉传导的药物所加强，故正在使用上述药物的病人及重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、运动神经元病等患者需慎重使用。迄今，尚不清楚该药是否分泌到乳汁中以及是否会危及胎儿，所以对怀孕及哺乳妇女应小心应用。

为了取得良好的治疗效果，准确定位、注射合适的剂量至关重要，要求治疗者熟悉眼周及面肌的解剖结构，尤其对痉挛部位广泛及治疗反应不佳的病人时，借助于肌电图确定注射位点，具有特殊重要的价值。由于BTX-A的来源、生产厂家不同及个体差异，其治疗效果不尽相同。但若能用最小剂量，达到满意控制症状，则可减少副反应及抗体的产生。我们发现：对于偏侧面肌痉挛患者每点注射2.5 U后，眼睑痉挛易于消除，而口角、颊部痉挛有时难以控制，往往需加大剂量，这可能和眼轮匝肌较小，而颊肌、口轮匝肌较大有关。所以注射的剂量应该个体化。对于痉挛明显、范围较大者，可考虑增加注射位点或加大剂量来解决，对于年老、眼睑松驰者，采取眼睑皮下注射更为有效，而且年老者对面部美观要求也不高，所以，可适当放宽指征。我们体会到，常规每点注射2.5 U，1周后复诊残存痉挛局部补充注射，是可取的方法。

参考文献

1.Scott AB,Rosenbaum A, Collins CC. Pharmacologic weaking of extraocular muscles. Invest Ophthalmol, 1973, 12(12):924

2.Shorr N, Seiff SR, Kopelman J. The use of botulinum toxin in blepharospasm. Am J Ophthalmol, 1985, 99(5):542

3.Hambletom P. Clostridium botulinum toxis:A general review of involvement in disease, structure, mode of action and preparation for clinical use. J Neurol, 1992, 239(1):16

4.万新华，汤晓芙. 肉毒毒素及其在神经疾病的治疗应用. 中华神经科杂志，1996，29(2)：119

5.Gill DM. Bacterial toxins: a stable of lethal amount. Microbiol Rev, 1982, 46(1):36

6.王荫椿， 汤晓芙. 肉毒毒素及其临床应用. 中国神经免疫学和神经病学杂志，1996， 6，3(2)：124

1999-05-08收稿