关键词： 颅骨缺损；临床分型；钛网片；成形手术

【摘要】目的探讨不同类型颅骨缺损的钛网片修补手术方式。方法对510例颅骨缺损病人根据骨窗区新生骨形成与否分为新生骨型和单纯型两种。以钛网片为修补材料，选择钻骨孔固定法或钛网-骨膜缝扎法修补颅骨缺损，于术后3个月评定疗效。结果缝扎组优级率(99.29%)显著高于钻孔组(95.14%)，而前者并发症发生率(0.71%)显著低于后者(4.86%)，P均小于0.05。结论颅骨缺损应根据临床分型选择适宜的修补术式，钛网-骨膜缝扎法可降低术后并发症。

目前，临床对颅骨缺损引起的并发症已较为重视，修补手术的方式也不断改进^［1］。我们对颅骨缺损进行临床分类，采取两种不同术式实施修补手术，探讨了术式与分型间的关系。

1对象与方法

1.1一般资料对象为1984～1997年我院收治的颅骨缺损病人，共510例。其中男397例，女113例；年龄4～12岁109例，13～58岁401例。颅骨缺损原因：脑外伤术后459例，脑肿瘤术后19例，颅骨骨瘤术后17例，其它15例。颅骨缺损面积最小4 cm×4 cm，最大13 cm×12 cm，平均9.9 cm×8.5 cm。

1.2临床分型参照国内颅骨缺损诊断标准^［2］，并根据骨窗区有无新生骨生长分为新生骨型颅骨缺损68例与单纯型颅骨缺损442例。

1.3手术方法修补材料选用我院研制的TAH钛网片^［3］，术前加工成所需模拟形状，高压消毒备用^［4］。依据颅骨缺损分型选择钛网-骨膜缝扎法(缝扎式)^［5］和颅骨钻孔法(钻孔式)两种术式行颅骨修补。

1.4疗效评价方法术后近期观察病人伤口愈合、整形效果及并发症发生情况；3个月后随访中根据以下标准最后评定疗效。优：修补材料固定可靠，外形美观，术后无并发症发生；良：修补材料固定可靠，术后并发症经对症处理后好转；差：修补材料滑脱移位，或因其它手术并发症而取除修补材料。

1.5统计学处理对不同术式效果的计数资料采用χ²检验进行统计处理。

2结果

2.1术后疗效本组病例手术效果优良率(优+良)均为100%，无差级病例。其中新生骨型颅骨缺损修补效果优级率为98.53%(67/68)，虽高于单纯型颅骨缺损型的95.93%(424/442)，但无显著差异(P＞0.05)；缝扎组优级率为99.29%(139/140)，高于钻孔组的95.14%(352/370)，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。

2.2术后并发症本组有19例(3.72%)出现并发症，其中头皮下积液12例，头皮感染4例，硬膜外血肿2例，脑内血肿1例。在两种手术比较中，缝扎式术后并发症发生率为0.71%(1/140)，明显低于钻孔式的4.86%(18/370)，两者比较有显著性差异(P＜0.05)。

3讨论

3.1按分型选择术式近年发现在颅脑损伤病例中，部分青少年患者骨窗区可出现新生骨生长^［6］。对此类病人如采用传统的修补方法，于颅骨与硬脑膜间分离操作时颇为困难，若强行摘除新生骨不但出血多，而且容易误伤脑组织引起并发症。近年已有作者采用TAH钛网修补颅骨缺损取得了满意效果^［7］。我们也进行有关研究，术中将钛网片缝扎固定于新生骨及其骨膜，然后再与骨窗周边原有骨膜缝合，即钛网骨膜缝扎法。此方法由于不钻骨孔，手术安全，并发症少。尤其适合于新生骨型颅骨缺损患者。此外在临床工作中还发现：发生在鼻根、眼眶及前额部的颅骨缺损，由于直接影响着病人容貌，而且其缺损面积往往较小，故条件允许时可行Ⅰ期修补。但由于该处颅骨形状常不规则，甚至还存在潜在性骨折之虞(如向周边延伸的线形骨折或单纯的内板骨折)，因此不但钻孔不便，而且还容易引起或加重骨折。钛网随意性强，可塑性好，采用缝扎式修补此类颅骨缺损，不但可减少因钻孔引起的附加损伤，而且还能达到满意的整形效果。我们初步体会，单纯型较大面积的颅骨缺损可选用钻孔式修补。下列情况可作为缝扎式颅骨修补的初选指征：①颅骨缺损伴有局部新生骨形成且观察2～3个月无明显变化者；②特殊部位的Ⅰ期颅骨成形者；③颅骨缺损面积小于5 cm×5 cm者。然而，应当强调，缝扎式作为一种新型修补术式，其手术适应证还有待进一步完善，有时，可按实际情况联合应用缝扎式和钻孔式，可起到互补作用，进一步提高手术疗效。

3.2术式与并发症的关系本组资料显示，钻孔组术后并发症发生率明显高于骨膜缝扎组。颅骨钻孔不但费时，而且操作过程存在着一定危险因素，术中除了分离皮瓣时的副损伤外，钻头穿过颅骨后的瞬间惯力无疑对硬脑膜及脑组织也产生一定的影响：首先冲击可使硬脑膜与颅骨内板分离，损伤硬脑膜血管或撕裂导静脉引发硬脑膜外血肿；其次冲力经硬膜向下传导，可继发脑组织挫裂伤，甚至脑内血肿形成。缝扎式免去了钻孔操作，减少了上述并发症的发生。此外，术中操作技巧也不应忽视。本组1例于修补术后2个月出现头皮感染，第2次手术发现系因局部颅骨缺损超出了头皮切口线，致使修补术后伤口直接位于钛网片表面而影响了伤口愈合。日后我们对此进行了改进，在缝合头皮前，先在对应的皮瓣上分离出部分带蒂骨膜瓣、翻转贴敷于切口下的钛网表面，然后采用水平褥式缝合头皮，收到了良好效果。因此注重修补术式的选择和操作技术的改进，有利于提高颅骨修补的手术效果，降低手术并发症。

参考文献

1，Benzil DL, Robotte, Dagi TF, et al. Early Singlestage repair of complex craniofacial trauma. Neurosurgery, 1992,30(2):166

2，王忠诚主编. 神经外科学. 第1版，武汉：湖北科学技术出版社，1998. 377

3，李拴德，宁学权，姜克明，等. TAH钛网片颅骨修补的实验与临床研究. 中华神经外科杂志，1993，9(4)：250

4，杨术真，李拴德，李迎国. 钛网片修补颅骨缺损180例报告. 陕西医学杂志，1992，21：279

5，杨术真，李拴德，李迎国，等. 应用钛网缝扎法修补儿童颅骨缺损. 中华医学杂志，1997，77(2)：110

6，朱启山. 外伤性颅骨缺损再生. 中华创伤杂志，1993，9(4)：196

7，秦志勇，秦勇. 王建国，等. 外伤性颅骨缺损TAH钛网修补应用体会. 中国神经精神疾病杂志，1998，24(增刊)：90

8，杨术真，李拴德，宁学权，等. 颅骨粉碎性骨折同期修补32例体会. 人民军医杂志，1998，41(4)：196

(1998-12-16收稿)