1999年，世界卫生组织在评估疾病所带来的全球性负担时，采用了伤残调整生命年(Disability Adjusted Life Years, DALYs)作为量化指标。DALYs是指过早死亡所丧失的生命年限，及以伤残方式生存的生命年限的总和。结果表明，精神障碍约占DALYs的9.7%，物质滥用达1.8%，自杀占1.6%^［1］。所有这些精神卫生问题的总和约占DALYs的13.1%。这一比例可以和呼吸疾病的10.7%，心脏病的10.5%以及艾滋病的5.1%相提并论。在15～45岁年龄段中，精神障碍约占所有疾病和伤残支出的三分之一^［2］。在世界范围内，只有感染性疾病(17.2%)在疾病的负担(即经济和人力资源的支出)方面占据更大比重。据估计，至2020年，仅重性抑郁障碍对DALYs的影响将达5.7%，这一指标将成为世界范围内支出最昂贵疾病的第二位，仅次于冠心病。因此，精神卫生问题的重要性是毋庸置疑的^［3］。

即使我们现在才开始获得有关精神卫生治疗干预，减少或防止上述支出的有效资料，也可以作出如下推断：即如果目前的治疗和干预措施，能在世界范围内得到早期而且恰当的运用，包括早期诊治可使抑郁所导致的残障的支出削减一半的估算在内，因为精神障碍所丧失的1.6亿健康生命年中的30%将有可能得到制止^［4］。

然而，尽管有这些非常引人注目的发现，无论是在医学领域内还是医学范围外，精神卫生领域所受到的关注和支持，仍然远远落后于其他卫生事业和服务。我认为，有关精神疾患及其治疗的三个误区是导致这一尴尬境地的元凶。而且相关的误导和错误，依然如故地甚至在卫生行政部门中散布，而正是这些部门所施加的不利影响，妨碍了精神卫生政策和服务的发展^［5］。

第一个误区是，精神疾患只有在富裕国家才是重要的健康问题，这种观念是彻头彻尾的谬误。第二个误区是，几乎毫无有效的可以普遍应用的解决精神卫生问题的措施，这显然也是错误的。第三个误区是，即使可以证明精神科治疗不无疗效，在中低收入国家也依然因为费用过于昂贵而无法运用，这无疑也是一个误会。

然而，尽管与之相左的证据越来越多，这些显而易见的谬误为何能依然故我地误导着政策制定者呢?究其原因，可以追溯到对整个精神卫生领域以及精神障碍患者和其家属所存在的同样的偏见和歧视^［6］。偏见和歧视也许是全球性的，但其狭隘的影响却囿固了政府和官僚机构对精神卫生问题和计划的兴趣。这就是为什么贫穷国家只拨出不到1%的财政支出用于精神卫生事业，而据我们所掌握到的材料，这些国家的精神卫生问题超过整个疾病负担的13%。有关精神卫生缺乏足够支持的负面影响，从服务的质量及有效性，到用于非精神科专业人员和普通居民训练、研究和健康教育的资金捉襟见肘等诸多方面几乎俯拾即是。更深层次的影响尚可包括对精神卫生专业人员士气和心态的影响，从他们追踪新发现时缺乏信心、踌躇不定和固步自封中，便可窥见一斑。而新近的研究发现更强调利用本地，本国以及全球资源解决精神卫生问题的重要性。

上述问题也许有助于解释与医学的所有其他分支比较，精神病学为何在国际性的卫生政策和计划的影响方面最为位卑言微。正如民众和政府层面的误区混淆了精神卫生的重要性一样，精神病学专业领域内的误区也导致了这一领域的长期孤立和自惭形秽。我将着重探讨两个这样的误区：(1)精神障碍的发生只是孤立的个体健康状况；(2)凡是具体的疾病均与社会和经济氛围的变革无关^［2，6］。

与上述观点相反，许多设计完善的流行病学调查，包括在世界精神卫生报告中作过详尽描述的国家性共病调查(National Co-Morbidity Survey)，令人信服地揭示了大多数精神障碍患者同时伴有好几种精神障碍的症状^［7］。共病情况包括在基层卫生服务中最常见的混合性焦虑和抑郁障碍，也包括物质滥用、人格障碍和暴力行为，抑郁和自杀，以及暴力行为和创伤后应激障碍(PTSD)。更为重要的是，这些综合征不仅因为相互的关联，而且因为特定的社会状况而聚合在一起^［2］。例如，暴力行为与物质滥用以及反社会人格障碍便常常联袂出现在状况极差的城内街区、贫民区以及移民棚户区；而PTSD、抑郁障碍、焦虑障碍和家庭内暴力更是经常与政治性暴力结伴而行。正处于社会和经济急剧变革的国家，如处于经济变革新纪元的中国，便正面临着抑郁、自杀、物质滥用以及暴力行为的日益增加^［8］。

与感染性疾病、癌症和心脏病一样，精神障碍在贫穷以及社会经济状况最为低下的阶层中罹患率最高^［9］。失业或无业以及处于边缘性的社会状况如移民和难民，也会使精神障碍的患病率增加。在生物医学研究的所有领域中，只有精神病学研究人员在社会性的因果关系中，强调社会状况从高阶层到低阶层的下降趋势与精神障碍有密切关系^［10］。

为什么作为生物医学最新分支的精神病学，却抱残守缺地认真考虑疾病与社会变革的流行病学关系?为什么精神病学，不能像内科学、儿科学和妇产科学一样，在国内的公共卫生服务中发挥其应有的作用?为什么全球性的精神卫生政策，远远滞后于全球性的卫生政策?为什么正在发展变化的世界，缺乏行之有效的全球性精神卫生政策，还被认为理所当然?为什么积极参与国际性公共卫生事业的临床和学院式精神科医学，以及精神病学的专业团体寥寥无几?

我认为，无论是作为一门专业的精神病学，还是作为个体的精神科医生，都曾经作出种种努力，采用明显狭隘的生物医学模式来解释精神疾患。以此避免与精神卫生问题有关的令人深感轻蔑的歧视，有人相信(我认为是错误的)假如精神病学过于强调它的社会因素，这种歧视还将可能与日俱增^［6］。具有讽刺意味的是，当医学的其它领域意识到自身的重要性并且试图有所作为时，精神病学因为长期以来并未能处理好社会因素，以致使自身更为孤立，与医学的其它门类相比而形同异类。同时，也在某种程度上，削弱了公共政策和社会计划中，涵括行之有效的精神卫生计划的潜在可能。作为一门学科的精神病学，以及精神病学研究和培训的领导者，并未能将有助于引起对精神障碍重视的全球性发现，转化到当地的政策和计划中去。而这些政策和计划将有助于提高精神卫生领域的学术地位，使其更加社会事务化和得到更多的财政资源，以及得到更为广泛的支持。这一问题在中低收入国家尤为突出，这些国家的精神科医生必须与其他医学专家，竞争非常有限的资源，其政府以及普罗大众，依然用猜疑的眼光看待他们，并且将其视为敝屣。

那么，如何才能改变这一既棘手、而又似乎无法改变的状况呢?首先，我们并不需要如此众多的流行病学资料——事实上，这类资料已近乎汗牛充栋，不过，高质量的资料仍然有待补充——如更具经济价值的资料，尤其是计算采取特别的精神卫生干预措施后降低了多少成本的数据资料^{［11，12］}，其次是对当地政府计划具有良好影响力的资料^［13］。基于特殊服务措施的成本-效益的这类发现，我们有必要更进一步了解地方性计划影响国家政策的广泛程度。诸如此类笼统的精神卫生政策，有必要得到更广泛的政治上的支持，以使(a)政府和居民能够忍受来自卫生部门增加资金投入的压力，(b)与精神卫生领域有关的其他部门(如劳动、公安、民政、教育、内政、财政)的支持亦能相应地增加。为了实现这些目标，精神病学专业，尤其是社会动荡不安的中低收入国家的精神病学专业，需要来自精神卫生专业和计划更为强劲的国际性社团机构和个人的支持，以便(a)提高政府部门、普罗大众以及基层保健从业人员对精神卫生问题严重性和重要性的认识，以及提供具有较好成本-效益价值的服务；(b)设立精神卫生政策中心和网络；(c)拟订经过仔细评估，有可能成为国家政策和方针蓝本的地区性的示范性计划。

今年11月11日在北京，中国卫生部和世界卫生组织(日内瓦，瑞士)已经组织了一个包括有外国专家、以及来自中国权威机构的精神科医生、公共卫生专家和其他医务工作者联合参加的抑郁症、自杀和精神分裂症认识提高促进会，可以说是往这一方向迈进的具有实质意义的重要一步。这类提高认识的会议将会在上海以及其他地方性机构继续进行，这就意味着通过将全球性的发现与当地计划和政策的结合，促进精神卫生领域的发展。目前，繁荣、发展和提高中国的精神卫生事业可以说正逢其时^{［14～17］}。

(胡赤怡全译，李诚、沈其杰校)

作者简介： Arthur Kleinman,男，1941年生于美国纽约。1967年获美国斯坦福大学医学博士学位，1974年获哈佛大学人类学硕士学位。现任哈佛大学医学院社会医学系主任、精神病学教授、医学人类学Maude和Lillian Presley教授，哈佛大学艺术与科学学院人类学系社会人类学教授，是一名双语言和双文化(美国和中国)的医生和人类学家。他的研究生涯始于对台湾、中国和美国地方卫生保健体制的人种学研究，自1968年开始对中国社会进行有关神经衰弱、抑郁症、疾患体验和卫生保健方面的人种领域的研究。他利用起点高的优势，组织了一个涉及疾患体验、求医行为、临床交流、医疗工作以及生物医学的文化方面的人类学研究机构。稍后，他转向了抑郁症、躯体化以及慢性疾患的社会过程和跨文化比较研究。近来，他的研究涉猎了政治暴力、包括自杀在内的其它形式的社会痛苦及其所隐含的道德和政治意义。他的研究范围因此而得以拓宽，囊括了包括道德、政治以及心理生理状况诸如暴力、损伤以及社会恶性事件所引起的以社会躯体体验的更广泛的领域。他发表了引起广泛关注的150多篇论文，撰写了5本著作，主编或联合主编了15本专著。这些卓著的成就已<