关键词： 脑切除术；脑梗死；天幕疝

【摘要】目的探讨大面积脑梗死所致脑疝的手术指征及治疗方法。方法对大面积脑梗死所致早期天幕疝6例采用经额入路前额前区(Brodmann 8～11区)内脑切除术，同时还纳骨瓣。结果6例全部存活，随访3～6个月，患肢肌力Ⅱ～Ⅲ级2例，Ⅳ～Ⅴ级4例，不全运动性失语1例，无1例发生癫痫。结论大面积脑梗死经积极内科治疗后发生早期天幕疝者应行积极手术治疗。非重要功能区脑切除术是救治本病的有效方法。

我们在1996年3月至1998年5月采用非重要功能区脑切除术抢救大面积脑梗死所致早期脑疝共6例，现分析如下。

1资料

1.1一般资料本组男女各3例。年龄49～66岁，平均54.8岁。风湿性心脏病栓子脱落栓塞颈内动脉5例，顶部窦旁脑膜瘤术后6小时发现同侧脑梗死1例。CT检查见梗死区位于优势半球2例，非优势半球4例；梗死灶位于额颞顶5例，面积约12.5 cm～14 cm×8 cm～9 cm；脑膜瘤术后1例位于额颞顶及顶后，最大面积约15.6 cm×9 cm。

1.2病例选择除脑膜瘤术后1例外，余5例均在内科经严格保守治疗24 h至3 d。2例呈嗜睡状态，患肢肌力0～Ⅰ级；3例呈浅昏迷状态，患肢肌力0级。5例病灶侧瞳孔均散大，持续2～6 h，应用脱水剂不能恢复。脑膜瘤1例于术后6小时出现烦躁，患肢肌力由Ⅲ级降至0级，术后24小时病灶侧瞳孔散大，持续3小时后手术治疗。本组所选病例均在脑疝早期，CT检查均有中线结构移位，无病理征及去脑强直，亦无高血压、脑卒中病史。

1.3治疗全麻下手术，仰卧位，取冠状瓣单额入路，骨瓣尽量靠向额极，大小约6 cm×6 cm，切开硬膜脑，见脑组织膨出。以额叶上面中央沟前6 cm至侧裂前上缘处为界，向前达额极的前颅底面和大脑镰面为切除范围。此范围基本属Brodmann分区的8～11区。切除深度为皮质及其下水肿的脑白质。无水肿的脑白质不必切除。术者应根据病情在上述区域内决定切除范围，只要达到充分减压目的，不一定非将设计区域全部切除。术中常规在前颅窝底放一引流管，3天内拔除，脑脊液引流量约300 mL/d。关颅时减张缝合硬脑膜并还纳骨瓣。术后除给予抗炎、脱水、脑营养等常规治疗外，条件允许后辅以高压氧治疗，本组在术后7～15天应用高压氧，行20～30次治疗。

2结果

本组6例全部存活。术后患者瞳孔即恢复正常，意识障碍程度明显好转。术后随访3～6个月，患侧肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级2例，Ⅳ～Ⅴ级4例；不全运动失语1例。均有自知力和环境认识能力。无1例术后发生癫痫。

3讨论

本组均选择发病3天以内，瞳孔散大不超过6小时的早期天幕疝患者。有作者认为：一旦CT发现有中线结构移位，尽管没有出现意识障碍，但病情有加重趋势，就应立即手术；出现脑疝才手术者效果较差。因而主张积极手术治疗^［1］。但是，我们在实际工作中感到，患者无意识障碍和瞳孔变化时，很难判断内科治疗能否成功。大面积脑梗死患者，发病24小时后CT检查多数发现中线结构移位，但仍有部分病例保守治疗成功，说明手术指征难以把握。如果瞳孔一经散大，应用脱水剂不恢复，就是内科治疗终于不能控制病情发展，很难渡过水肿高峰期的客观指征。但是，瞳孔散大预示已进入天幕疝早期，如不积极治疗，病情迅速发展则会危及患者生命。本组于发现天幕疝后及时手术，结果全部存活，疗效显著。因此提示：大面积脑梗死经积极内科治疗后出现同侧瞳孔散大，是决定手术治疗的简单、可靠指标。早期天幕疝形成后，立即应用本方法治疗，效果可靠。

手术操作时在剪开硬脑膜后，先自额极处向后方切除脑组织，皮质水肿明显，极易吸除。动脉血管有鲜红血液外溢，但不汹猛，易于止血；对有轻度水肿的白质，吸除也较容易。直至见颜色正常，质地较韧区域即为无明显水肿的脑白质，切除深度到此为止。暴露额极处的前颅窝底及大脑镰后，如不能达到目的，再依次向后切除。直到额极处的前颅窝有一空腔，骨窗边缘脑组织塌陷并与硬脑膜离开一定缝隙即示减压充分。只要在Brodmann分区8～11区内切除脑组织，达到减压目的后即停止，是不会引起并发症的。引流管置于空腔内，并确保其通畅，对减轻脑水肿，降低颅内压有重要作用。

应用此手术的主要目的是减轻颅内压力，以使脑疝复位或阻止脑疝发展，令脑灌注压上升，并最大限度地挽救梗死区残存血供和保证侧支血供^［2］；这样促使患者意识恢复，减少近期并发症，提高存活率。目前多采用额颞顶去骨瓣减压术或去骨瓣颞肌贴附术^［2］。该术式外减压充分，确实能达到手术目的和效果。但是，大骨瓣减压虽不易形成脑组织外疝，而脑组织外膨在所难免，骨窗边缘对脑组织的嵌压势必加重脑组织损伤，使受压处皮层功能恢复困难。由于不修复硬脑膜，脑水肿消除后骨窗塌陷严重，后遗症状较多，且颅骨不能还纳，需再次修补颅骨。采用非重要功能区脑组织切除术，既能达到减压的效果，又避免了开窗减压的弊端。但是，该方法虽然是在对侧额叶正常的前提下，在Brodmann分区8～11区域内切除缺血水肿的脑组织，虽然术后患者无明显额叶症状，但脑内仍留有一手术破坏灶，这亦是挽救患者生命的一种必要选择。

应用本方法的注意事项：①内科治疗不能控制病情发展，患者难以度过脑水肿高峰期，且必须有对侧额叶形态、功能正常者为手术适应证。②切除区域须在梗死区范围内。③无对侧脑卒中病史。④脑疝处于早期，瞳孔变化在6小时以内手术为好。⑤患者有还纳骨瓣的要求。

参考文献

1，李英杰，王振金，陈恒年. 开瓣减压术抢救大面积脑梗塞12例. 中国神经精神疾病杂志，1996，22(5)：262

2，李平，吴庆昭，于尚进. 大骨瓣减压并颞肌贴附术抢救急性大块型脑梗塞3例报告. 中国神经精神疾病杂志，1995，21(6)：354

(1999-04-25收稿)