关键词： 小脑后下动脉；动脉瘤；诊断；治疗

【摘要】目的探讨小脑后下动脉瘤破裂的诊断和治疗问题。方法对有急性出血性卒中表现的4例病人行CT检查，发现3例脑室系统积血，1例小脑半球血肿伴急性梗阻性脑积水，后经脑血管造影确诊为小脑后下动脉瘤破裂，位于延髓段和小脑段各2例，分别经显微手术切除或夹闭动脉瘤。结果4例术后复查脑血管造影示动脉瘤消失，随访3个月至2年，恢复良好。结论小脑后下动脉瘤有其临床及CT的特征。急性期危重病人应即行脑室穿刺外引流术，待病情稳定后行进一步检查和治疗。不同类型的动脉瘤，应采取不同的手术入路和方式。

小脑后下动脉瘤属于颅内后循环动脉瘤，临床少见，多以突然破裂出血而发病，诊断和治疗较为困难。1992～1998年我们共收治4例，均行显微手术治疗，取得满意效果。现结合文献报告如下。

1资料

例1：男性，21岁，排便时突然感头痛、呕吐，随之昏迷。急查头颅CT，见脑室内广泛出血，充满双侧脑室、三脑室及四脑室。立即行右侧脑室前角穿刺外引流术及对症治疗。术后1周，脑室引流液澄清，病情逐渐好转。头颅CT复查脑室内出血消失，轻度脑积水。1个月后转来本院。检查：神志清楚，左侧咽反射迟钝，余无阳性体征。头颅MRI示延髓左侧小脑半球下角侧方圆形异常信号，边界清楚，11 mm×11 mm×12 mm大小，。T₁W显示病灶中央等信号，周围低信号环，T₂W显示病灶中央高信号，周围低信号环，延髓受压向右轻度偏移。注射GD-DTPA后扫描，T₁W显示病灶中央呈高信号，周围可见低信号环及外壁强化。提示延髓左侧、左小脑半球前内下方血管瘤。数字减影血管造影(DSA)确诊为左侧小脑后下动脉瘤。遂行手术治疗：左枕倒钩形切口，幕下开颅。暴露小脑半球并向内上方抬起，见动脉瘤位于颈静脉孔区，直径约2.0 cm，表面有后组颅神经通过。分离颅神经，寻找瘤颈并夹闭之，再将瘤体剥离摘除。术后2周复查DSA，脑动脉瘤消失，痊愈出院。术后3个月信访，病人生活工作正常，无神经系统异常症状体征。

例2：女性，31岁，因突发性头痛、呕吐及嗜睡9小时入住当地医院。头颅CT检查：脑室内积血。遂行右侧侧脑室前角穿刺引流，病情逐渐好转，头颅CT复查脑室内积血消失。2个月后转来本院。检查：神志清楚，颅神经无异常，四肢肌力和肌张力正常，直线行走试验阳性。DSA示：左小脑后下动脉距椎动脉约2.0 cm处可见直径约5 cm动脉瘤。遂行手术治疗。枕下正中开颅，分开双侧小脑半球扁桃体，见动脉瘤位于左侧小脑蚓部下方，中线旁1.0 cm处，分离瘤颈后夹闭之，穿刺瘤体，抽出少量血液，周围覆以明胶海绵。术后2周复查DSA动脉瘤消失出院。术后半年门诊随访，病人生活工作工常，无神经系统异常症状体征，头颅CT正常。

例3：男性，28岁，因突然剧烈头痛、呕吐及昏迷6小时入院。头颅CT检查：脑室内大量出血，脑干区3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm均匀高密度类圆形病灶。入院后出现血压下降，频发心脏早搏和自主呼吸停止。经抢救后，病情逐渐稳定，自主呼吸恢复，神志转清。2个月后脑血造影发现右侧小脑后下动脉动脉瘤，遂行手术治疗。枕下正中开颅，暴露小脑并分开扁桃体，抬起小脑半球及蚓部，见动脉瘤位于延髓右背侧，直径约1.5 cm，夹闭瘤颈，切除瘤体，术后病人临床症状消失，1个月后脑血管造影示动脉瘤消失，痊愈出院。门诊随访2年，病人有轻微头痛，无神经系统异常体征，头颅CT正常。

例4：男性，40岁，夜间饮酒后出现头痛、呕吐，次日症状加重伴步态不稳急诊入院。头颅CT检查：左侧小脑半球脑内血肿，约4 cm×3 cm，急性梗阻性脑积水。检查：神志清楚，双侧眼球水平震颤，余颅神经未见异常，颈抵抗，四肢肌力、肌张力及反射正常，病理征阴性，左侧指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验阳性，Romber试验向左侧倾倒。脑血管造影提示：左侧小脑后下动脉远端动脉瘤。急诊手术治疗。枕下正中开颅，清除左侧小脑半球血肿，抬起小脑半球，见动脉瘤位于血肿前方、小脑蚓部左侧。直视下夹闭动脉瘤颈。术后病人临床症状消失，2周后DSA检查，动脉瘤消失，痊愈出院。门诊随访7个月，病人轻微头痛，无神经系统异常体征，头颅CT示轻度脑室系统扩大。

2讨论

小脑后下动脉瘤发病率较低，约占颅内动脉瘤的1.38%^［1］。占后循环动脉瘤的11%，是椎动脉系统动脉瘤的好发部位，约占其发病率的一半^［2］。

小脑后下下动脉瘤往往在其破裂出血后才被发现，本组4例病人临床均表现为急性出血性卒中症状，1例同时伴有小脑损害表现。急查头颅CT：3例病人脑室系统积血，1例小脑半球血肿伴急性梗阻性脑积水。Kallmes DF^［3］等描述小脑后下动脉瘤破裂出血的CT特征为：①脑室内出血，尤其三、四脑室。②梗阻性脑积水，中、重度脑积水占70%。③蛛网膜下腔出血以后颅窝为主，30%病例出血仅局限于幕下，罕有延及大脑半球凸面者。④小脑半球和蚓部脑内血肿，这是小脑后下动脉末梢动脉瘤破裂的典型表现。MRI能清楚显示病灶与脑干和小脑间的解剖关系。MRI增强扫描和MRA能为血管性病变的诊断提供可靠的依据。DSA是动脉瘤定性、定位诊断必不可少的检查方法。应该强调，在急性期有典型临床表现的病人，由于急性期脑血管痉挛、血肿压迫或其他技术性因素，脑血管造影可能未发现动脉瘤，因此，应该在病情稳定后，再进行脑血管造影术，以免漏诊。本组病人除1例病情较轻，行急诊脑血管造影确诊外，余3例病人均在病情稳定后行脑血管造影而确诊。

本组病人除1例小脑半球血肿，病情较轻，在急诊开颅血肿清除术时行动脉瘤手术外，其余3例均病情危重，立即行侧脑室穿刺引流及对症处理，病情稳定后，再行动脉瘤手术治疗。手术夹闭动脉瘤是首选的治疗方法，优良率可达93%^［4］。手术入路则依据动脉瘤的位置而定，故术前必须通过神经放射学检查明确动脉瘤的准确位置。小脑后下动脉多起源于椎动脉颈内段的1/3，少数起源于基底动脉，通常分成延髓段和小脑段。动脉瘤多发于延髓段，延髓段动脉瘤又分为延髓腹外侧型和背侧型^［5］。本组2例动脉瘤发生在延髓段，其中延髓腹外侧型和背侧型各1例，2例发生在小脑段。对于延髓腹外侧型动脉瘤，我们采用一侧枕下入路，将小脑向内上方牵拉，在延髓前外侧方寻找椎动脉，动脉瘤常紧贴后组颅神经，分离瘤颈时注意保护神经，切勿损伤延髓供血分支，否则将产生严重后果。对于延髓背侧型和小脑后下动脉小脑段动脉瘤，采取枕正中入路，将小脑扁桃体分开抬起，必要时可将其部分切除以充分暴露术野。延髓段动脉瘤只能夹闭或包裹，小脑段动脉瘤必要时可行动脉瘤孤立手术，对大的动脉瘤夹闭后可行瘤体穿刺或切除，以减轻神经受压。

参考文献

1Blaed JM, Finiels PJ, Combalbert A, et al. Symptomatic aneurysms of the postero-inferior cerebellar artery. A multicenter retrospective study of 29 cases. Rev Neurol Paris,1997,155(1):41

2王忠诚主编. 脑血管病及其外科治疗. 北京：北京出版社，1994.96

3Kallmes DF, Lanzino G, Dia JE, et al. Patterns of hemorrhage with ruptured posterior-inferior cerebellar artery aneurysms: CT findings in 44 cases. Am J Roentgenol,1997,169(4):1167

4蔡振通主编. 显微神经外科学. 北京：中国医药科技出版社，1989.92

5Finiels PJ, Combalbert A, Privat JM, et al. Proiximal aneurysms of the postero-inferior cerebellar artery. Therapeutic consideration upon a multicenter retrospective study of 24 cases. Neurochirurgie,1996,42(3):169

(1999-01-08收稿)