关键词： 鞍区肿瘤；神经外科；手术入路

【摘要】目的探讨切除鞍区大型肿瘤的手术方法。方法采用经双额叶底-内侧入路治疗8例鞍区不同病理性质肿瘤，手术要点：①作全冠状皮肤切口，形成跨中线额低骨瓣，结扎前矢状窦、剪断大脑镰。②自双额底游离嗅神经至嗅三角。③自底内向外上牵开双额叶，暴露肿瘤，必要时截断前交通动脉。结果本组8例中肿瘤全切除5例，次全切除3例，术后症状不同程度改善。结论本入路由于手术视野明显扩大，适用于鞍区大型肿瘤的手术治疗。

自1997年12月至1998年7月我科对鞍区大型肿瘤采用经双额叶底-内侧入路手术，由于术野显露明显扩大，取得临床满意效果，特介绍如下。

1对象和方法

1.1一般资料本组8例中男4例，女4例，年龄9～60岁，平均27岁，临床症状：头痛或伴呕吐3例，视力下降及视野缺损6例，其中单眼光感2例，多饮多尿2例，闭经1例。8例均行CT或MRI检查，肿瘤定位诊断分别为鞍上2例，鞍上突入三脑室底部2例，鞍上至额底1例，鞍内至鞍上3例；肿瘤直径均大于3cm。

1.2手术方法患者气管插管全身麻醉，取仰卧位。头稍后仰。置头架固定。沿发际作双额冠状皮肤切口，皮瓣游离至两眶缘翻向前下。形成跨中线的低位额骨骨瓣。额窦被打开，将粘膜剥离，用骨蜡密封，在释放腰椎穿刺的脑脊液或快速静滴20%甘露醇250～500mL后，从骨窗两侧的后外，斜向矢状窦始端剪开硬脑膜，于硬脑膜切口间结扎并切断矢状窦，沿鸡冠剪断大脑镰。分别将双额叶底部抬起，撕脱嗅神经两侧蛛网膜，自额叶眶回表面剥离嗅神经至嗅三角(图1)，然后沿鸡冠后缘，撕脱两额叶内侧面间蛛网膜，自底内侧向外上牵开双额叶，直达鞍区，暴露肿瘤及其周围结构包括视神经、视交叉、大脑前动脉A_1、2段、前交通动脉、胼胝体膝部等。一般来说，当肿瘤位于视交叉前或视交叉后置位时，大脑前动脉1段及前交通动脉通常被排挤至其后上方，大多不影响肿瘤切除。而位于视交叉后肿瘤(如颅咽管瘤、下丘脑星形细胞瘤)或视交叉前置位时，前交通动脉常位于肿瘤前上方，为此需截断该动脉，使之从肿瘤表面向两侧游离，打开终板以充分显露切除肿瘤的空间(图2)。先作肿瘤内的分块切除，然后逐步剥离肿瘤包膜与周围结构(如视神经、视交叉、大脑前动脉或垂体柄、丘脑下部等)的粘连以及处理来自垂体动脉等的肿瘤血供，并切除之。以上操作均在显微镜下进行，但对粘连甚重或包裹重要结构(尤其是颈内动脉、丘脑下部或视神经)者可残存少许肿瘤包膜。在切除肿瘤后，对术野止血冲洗完善，严密缝合硬脑膜，骨瓣用医用骨胶复位，分层缝合皮下组织及皮肤，即结束手术。

图1两侧嗅神经从额眶回表面游离出来，自额底内牵开双额叶，暴露手术区域

图2截断覆盖于肿瘤前上表面的前交通动脉后，扩大切除肿瘤空间

2结果

本组8例经本入路行肿瘤切除术并行病理检查证实，其中全切除5例(鞍隔脑膜瘤1例，颅咽管瘤1例，垂体腺瘤2例，鞍上上皮样囊肿1例)，次全切除3例(垂体腺瘤、颅咽管瘤、视神经星形细胞瘤各1例)。本组3例中术后出现短暂尿崩症。1例在1周后突发缺血性中风，偏瘫卧床，余7例原有症状均消失或改善，分别于术后2～3周康复出院。

3讨论

鞍区肿瘤(主要包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、鞍上脑膜瘤等)的手术入路。大致有经单侧额下、翼点、终板及联合入路等，并广泛采用。各种手术入路既显示其优点，但亦存在各自不足之处，如术野不甚开阔，大型肿瘤及其周围结构显露不完全等，故常影响肿瘤的全切除和对正常结构的适当保护。

Pool^［1］最早描述双额内侧入路夹闭前交通动脉瘤，但此入路需灼断前额桥静脉，切断嗅神经。Pang^［2］报告形成跨中线额骨瓣、结扎前矢状窦及剪断大脑镰，牵开单侧额叶的额内下入路切除颅咽管瘤的手术方法，但Shibuya^［3］以为单纯一侧入路仍然会使对侧一些重要结构处于肿瘤的隐蔽面成为操作的盲点，额前上静脉亦常需灼断，嗅神经难以保存等缺点。因此在吸取Pool及 Yasui^［1，4］等的双额底内侧入路夹闭前交通动脉瘤及切除三脑室肿瘤的手术方法基础上，将操作予以改进运用至颅咽管瘤的切除。Yasui报道经该入路切除大型颅咽管瘤22例，均达到全或次全切除，无1例死亡，其中11例因肿瘤位置而截断前交通动脉，术后均未出现新的症状。我们参照Shibuya^［3］手术方法运用于鞍区不同性质的大型肿瘤的切除，其适应症主要为鞍上、鞍内上、鞍内上突入三脑室底或额底等部位肿瘤，本组8例中，5例包括垂体腺瘤，鞍上脑膜瘤，颅咽管瘤，上皮样囊肿达到全切除，另3例中，1例巨大颅咽管瘤(实质及囊性混合，钙化壁甚厚并突入三脑室)也做到大部分切除。术后原有症状得到不同程度改善。与采用其他常规手术入路相比，我们明显感受到该入路法具有更多优点和可行性，主要为：①双侧嗅神经自额叶眶回游离出，完全避免了术后嗅觉障碍。②肿瘤两侧视野暴露无遗，清晰了解视神经、视交叉被肿瘤推压方向和粘连状况，利于在切除肿瘤同时对视路的保护。③无论视交叉处在何种位置，均可显露切除肿瘤的有利区域。④截断覆盖于肿瘤表面的前交通动脉后提供了暴露和切除肿瘤的更大空间，而术后并非因此出现相应并发症。本组1例视神经星形细胞瘤，术中发现前交通动脉及大脑前动脉1段被推挤至前上方，截断前交通动脉后利于了肿瘤的切除，而术后未发现患者出现相应症状。不过本组还遇1例肿瘤前上表面的前交通动脉仅1 mm长，难以阻断，为此阻碍了手术操作。当然该入路开颅操作时间相对偏长，即使如此，能提高患者治愈率亦是值得的。

参考文献

1Pool J L. Aneurysms of the anterior communicating artery. Bifrontal craniotomy and routine use of temporary clips. J Neurosurg, 1961,18(1):98

2Pang D. Surgical management of craniopharyngioma, In: Sekhar L N, Janecka I P(eds). Surgery of Cranial Base Tumors. 1st ed.New York: Raven press, 1993.787

3Shibuya M, Takayasu M, Suzuki Y. Bifrontal basal interhemispheric approach to craniophryngioma resection with or without the AcoA. J Neurosurg,1996,84(5):951

4Yasui N, Nathal E, Fujiuvara H, et al. The basal interhemispheric approach for acute anterior communicating aneurysms. Acta Nearochir, 1992,118(1):91

(1998-09-10收稿)