1病例摘要

患者男，14岁，中学生。因渐起重复提问3年余，伴易怒及打骂母亲、动作重复古怪2年半，加重伴不知羞耻2年于1998年4月28日入院。

1995年3月(患者11岁)家长为其买回3只小乌龟饲养，患者每日上学前均反复叮嘱母亲定时饲喂乌龟，放学后首先再三询问母亲是否喂过乌龟。此时，学校也有师生反映其在课堂上有骚扰同学的行为，学习成绩有所下降。约2个月后，患者因一只乌龟病死而甚伤心，手捧死龟长时间发呆，经母亲劝说才用铁皮盒将死龟“盛敛下葬”。此后，患者每日放学后都将死龟掘出验看，如此达10余日。并且与同学的交往减少，不愿随父母外出。同年9月，患者父母见其过分专注于饲养乌龟，便劝其将所余的两只乌龟“放生”。此后10余天，患者反复向母亲提出小龟在外会不会饿死之类的问题。并逐渐出现就日常生活问题反复向母亲提问的现象，甚至母亲边回答边以手指示意多次均不能使患者释然。在发问过程中患者情绪也愈发激动，伴用牙齿撕咬衣角或用硬物戳烂所着衣服的现象，尤以回答不能令其“满意”时为甚。反复提问仅限于对母亲一人。其父亲在发现患者此种表现后曾将其痛打一顿，但患者称“打死我也不行，我实在忍不住要提问”。这段时间里患者还有不愿理发，却常耗时梳理头发，喜欢照镜子，模仿港台电视剧中“僵尸”状在客厅里跳跃等表现，并对家中物品摆放的角度、方位极为讲究，常耗时纠正某一摆放不合其意的物品的位置，但摆好后即不再理会。患者还无故担心客厅的吊扇会坠落下来，因而不管气温高低都阻止家人开吊扇。

1995年5月后的一段时间患者喜欢外出活动，但必须由母亲陪伴，且喜欢按照其同龄人的“时髦”概念打扮自己，为此大量花钱购物。每次购物必须由母亲陪同，并要购买其预定式样、品牌的衣物、鞋袜。与此同时，患者反复提问的表现更为严重，甚至包含如“我刚才做的是什么动作”这样的古怪问题，往往边问边发脾气，最后总因母亲回答“不满意”而以殴打母亲告终。有时，母亲有意外出躲避，但无论躲避时间多长，只要患者一见到母亲即立刻提出原先的问题，又因不满意而再痛打母亲。患者在家做作业极不专心、小动作多；在上课时常骚扰同学；与同学的正常交往减少；学习成绩明显下降。

自1997年初开始，患者外出时喜挽住母亲的臂膀；常不分场合地抚摸母亲身体不同的部位，称摸着“舒服”，若遇母亲拒绝即大怒并殴打母亲；有时突然用手指戳母亲的腋窝；夏日患者有时扮小狗在地上爬行，意在窥视母亲的裙底，为此受到其姨妈等人责骂亦不以为意，且嬉笑不已。患者此时不仅洗澡时敞开浴室的门，还常要求母亲为其涂肥皂，洗后赤身裸体行经母亲面前，甚至要求母亲为其穿内衣。在母亲和家人的一致谴责下，患者的上述行为才有所收敛，但却一直不肯关上浴室门洗澡；还不时借故让母亲摸或看其外生殖器，伴愉快表情，偶伴阴茎勃起。患者还有数次趁家中无其他人之际向母亲炫耀自己的生殖器“强大”，当时伴有阴茎勃起。在校骚扰男同学，上课时向同学脸上吐口水、揪同学头发、摸同学脸，甚至抓同学的生殖器，即使受到老师批评或同学还击亦不在乎。但在班主任上课时，患者一般不骚扰同学。当时患者班上有一男同学相貌较好，患者喜欢抚摸其面部，回家后曾向母亲提及该同学的脸光滑、摸着舒服，并抱怨“我为什么不能象他那么好看”。后该同学因厌烦其行为而拒绝与其交往，患者曾有短暂的不快。近2月余殴打母亲的行为加重，有时患者还故意在地上吐口水，然后大声喝令母亲擦拭，或向母亲脸上吐口水。患者起病以来一直能主动坚持上学，即使正在向母亲提问尚未得到合适的答复时，亦会因担心迟到而将问题暂时搁置，待放学后再问。

患者于1996年5月开始到当精神病医院门诊部就诊，测IQ68分，脑电地形图报“正常范围”，诊断为“人格障碍”，奋乃静治疗无效。同年7月改用氟哌啶醇治疗，日量达到18 mg时，反复提问及殴打母亲减少，但出现睡眠过多、流涎；日量减至12 mg又不足以控制症状。1997年1月脑电图(未停药)结果为“不正常，较多α波尖化，呈不典型尖波样发放”。6月改诊为“冲动控制障碍”，联用氟西汀(20 mg/d)、丙戊酸钠(0.8/d)、氟哌啶醇(14mg/d)和苯妥英钠(0.3／d)等药物治疗。服药初期，发问及殴打母亲的行为显著减少。疗效持续约2月余，以后症状复萌如前。入本院前2周用药为：氟哌啶醇12 mg/d、卡马西平0.4／d、氟哌啶醇癸酸酯25 mg肌注，每2周1次、氯氮平12.5 mg/d(睡前服)、丁螺环酮10 mg/d，疗效不明显。

既往史：约2岁时曾因手指畸形行手术矫正，术后10余小时方苏醒。9岁时撞伤右侧顶枕部交界处，当时有少量出血、无昏迷、抽搐或呕吐等，此后数月曾诉头晕。现头皮遗留有长约6 cm疤痕。

个人史：第一胎，足月顺产。母孕期健康。母乳喂养，幼年发育良好，7岁上学，病前在校能遵守纪律，成绩中等。因其父长年在外地工作，自幼与母亲、外婆及姨妈在一起生活，且与母亲同床睡至10岁才分开，但仍共居同一卧室。自幼受母亲与外婆的溺爱。病前性格较外向、开朗。

家族史：阴性。

体格检查及神经系统检查：未发现阳性体征。

精神检查：意识清，仪表整洁，接触良好。注意涣散，小动作多，交谈时间稍长即表现出不耐烦。情感反应协调，未见有明显焦虑与抑郁情绪。思维连贯，未获妄想性思维内容；称在母亲面前忍不住想向她反复提一些问题，得不到“满意的”回答时即想打她，不打则心中感到不舒服；对抚摸母亲亦以同样理由解释；对在家中赤身裸体不以为耻，称在母亲面前无所谓；承认在校常骚扰同学，称“好玩”。承认自己“有病”，具体表现为“打母亲”，希望治好；对其它方面的问题(包括学习成绩差)则持无所谓的态度。

入院后表现：安排住入单间病房，由19岁男青年陪护。住院前3天反复提问的现象明显减少，提问过程中无明显情绪变化。在住院初期较活跃，常要陪护者陪其外出活动，多时可达一日外出5、6次。若在病房内，则不停地骚扰、戏弄陪护者，包括揪头发、踢屁股、用细棍敲击、抓生殖器等，在此过程中患者情绪兴奋，笑声不绝。当医生询问何故如此，患者称“跟他玩”，并表示“很好玩”。当问及是否愿让他人如此对待其时，患者答复为“不愿”。经指责后可认错，称可控制自己的行为。在住院第4日骚扰陪护者的行为减少，但向母亲反复提问的现象再次出现，且伴有情绪激动、殴打母亲现象。住院期间不主动与医生接触，但能主动服药。

住院治疗过程：患者入院当日开始服药为帕罗西汀(赛乐特)20 mg/d、氟哌啶醇18 mg/d和安定7.5 mg/d。一周后因明显的锥体外系副反应加用安坦6 mg/d，因入睡困难加用氯羟安定2 mg睡前服。入院11日起，帕罗西汀剂量加至40 mg/d；入院2周起因表现焦虑而加用阿普唑仑1.2 mg/d，入院第17日停用安定。入院第24天，因患者出现较明显的易激惹、兴奋及多语等，加用丙戊酸钠0.4/d，将氟哌啶醇减至12mg/d，并减帕罗西汀至20mg/d，以氯硝安定2 mg取代氯羟安定2 mg睡前口服。在入院后第27日，又因患者有焦虑表现加用氯羟安定2 mg、氯氮平12.5 mg睡前口服，停用帕罗西汀，减丙戊酸钠至0.8／d。到患者入院后第30日出院时，患者的治疗药物为：氟哌啶醇12 mg/d、丙戊酸钠0.8／d、氯氮平12.5 mg/晚、氯羟安定和氯硝安定各2 mg/晚。

患者在住院后期(第24日以后)，反复向母亲发问的症状及为此殴打母亲的行为与入院前所差无几，故其家属对疗效失望，并于第30日出院。

2讨论

殷青云医师(广州市精神病医院)：

诊断分析：患者病程3年，无因起病且起病年龄小、呈进行性加重病程。基本症状可归纳为以下三方面：1.类强迫表现，包括反复发问、要求其母作答，一旦认为其母回答不能令其满意，即拳打脚踢；虽口头称忍不住，但并无焦虑和内心痛苦表现，相反却常以“她自己回答得不好，所以打她”解释；因一般情况下，强迫症状有激烈的内心斗争，多投向自身，不会将之“迁怒”于外界，故该患者的“强迫”更象是刻板动作。2.情感倒退，其母曾反映患者病前常向她讲述学校的事，关心家人(给其母煮面条吃)，而病后与家人谈话少、不关心家人、与同学交往减少、喜独自玩游戏机，并有学习成绩下降。3.行为紊乱与性心理改变，病史中显示出多种怪异行为，精神检查中亦见注意力不集中、答话简单、对稍复杂提问不耐烦或哈哈大笑回答有关性色彩的内容。自知力缺乏，称来往院是因为打母亲。实验室检查无特殊发现。

诊断：精神分裂症。

治疗：可能有困难。因其疾病表现与家教有一定关系。可考虑氯氮平治疗，并结合家庭教育、行为治疗。

杨铭哲医师(广州市精神病医院)：

诊断分析：1.一般情况：男性，14岁，病程缓慢，持续3年余。2.症状：①反复向母亲提问、其间伴明显的焦虑，多以打母亲来结束这一行为；②追求完美。对某一物品摆放不满意则重复摆放，直至满意为止，行为过程伴焦虑，承认无此必要，但不能自控，并希望能得到医生的帮助。内心冲突不强烈，可能与病者年龄较小，思维发育不全，以感情思维为主有关。3.严重程度：①妨碍学习及社交；②无法摆脱精神痛苦(自称明知不对，但不这样做不舒服)、有求医欲望。

鉴别诊断：无脑器质性、躯体性疾病证据，无意识障碍或智能异常，无明显精神病性症状，自知力部分存在，有求医欲望，可排除脑器质性、症状性及重性功能性精神障碍。

诊断：强迫性<