关键词： 前颅底；重建；脑膜脑膨出；随访

【摘要】目的随访观察50例前颅底缺损重建病例的长期疗效。方法手术中前颅底缺损只重建硬脑膜不行骨移植，术后定期临床随访及行CT、MRI检查。结果50例病人的前颅底骨缺损范围为：前后径2～6cm(平均3.5cm)，左右径2～5cm(平均2.8cm)，随访时间为3个月至5年(平均2年)，均未发生脑脊液漏和脑膜脑膨出现象，其中32例病人得到CT或MRI证实。结论手术中只要将颅底正常硬脑膜修补完整，或选用力学性能接近甚至超过正常硬脑膜的材料进行修补，再辅以带蒂颅骨膜瓣等方法加强颅底重建后，术后颅内压不高，在通常的颅底缺损范围内(缺损直径不超过4cm)，一般不会发生脑膜脑疝出，不必行颅底骨移植。

The long-term follow-up results of the dural reconstruction without bone graft at the anterior skull-base defect. Song Donglei,Zhou Liangfu,Li Shiqi,Department of Neurosurgery,Hua ShanHospital,Shanghai Medical University. 12 Wulumuqi Zhong Road,Shanghai.200040.021－62499412

【Abstracts】 ObjectiveTo conduct a long-term follow-up of 50 patients with the anterior skull-base defects in whom the dural were reconstructed without bone grafts.MethodsAt anterior skull-base defect,the dural reconstruction was reinforced by a pedicled pericranial flap without a free bone graft.CT and MRI examinations were taken regularly after operation.ResultsAmong 50 cases of anterior skull-base defects with the longitudinal size from 2cm to 6cm (average 3.5cm )and the transversal size from 2cm to 5cm (average 2.8cm ),the long-term follow-up study which duration ranged from 3 months to 5 years (average 2 years)showed no evidence of CSF leakage and encephalomeningocele. It was comfirmed by CT or MRI among 32 cases.ConclusionsUnder normal intracranial pressure, if the dura mater is repaired properly at the skull-base defect and reinforced by a pedicled pericranial flap,an encephalomeningocele can be prevented.It is not necessary to take free bone graft when the size of cranial base bone defect is smaller than or equal to 4cm .

【Key words】Anterior cranial base Reconstruction Encephalomeningocele Follow-up

经前颅底入路进行颅底病变切除术时，一部分病例有前颅底骨质及/或硬脑膜缺损需行重建。1992年3月至1997年12月，我们对78例前颅底手术缺损者采用额底硬脑膜直接修复及带蒂颅骨膜瓣加强的方法，而不重建颅底骨缺损，随访50例显示疗效满意。现报道如下。

1资料

1.1一般资料本组50例中，男32例，女18例；年龄13～62岁(平均40.8岁)。均采用扩大前颅底硬膜外入路。切除的病变包括：巨型侵袭性垂体瘤25例，嗅神经母细胞瘤2例，骨化纤维瘤8例，肉芽肿1例，脑膜瘤5例，脊索瘤7例，鼻咽癌2例。病变全部位于前颅底，部分侵犯鼻腔、鼻咽、斜坡、中颅底等部位。

手术造成的前颅底缺损主要在中线区，包括筛板、蝶骨平板及鞍结节、蝶鞍前壁、鞍底；往侧方至双侧眶板。按术中记录(或由术后CT推算出)的前颅底缺损大小范围为：前后径2～6cm(平均3.5cm)，左右径2～5cm(平均2.8cm)。若按照缺损的横径大小(左右径)可分为：2～3cm 38例；3.1～4cm 10例；4.1～6cm 2例。

1.2前颅底缺损重建①翻皮瓣时，留取足够长的带蒂骨膜瓣(12 cm左右)。②在鸡冠和双侧嗅沟处的颅底硬脑膜破损一般不大，可用丝线直接缝合；若破损较大或前颅底硬脑膜已被肿瘤侵犯必须切除时，则取自体筋膜(颞肌筋膜或大腿阔筋膜)修补，严密间断缝合，以保持颅底硬脑膜完整。少数深部缝合不满意处，可用肌片及医用胶水进行加强。③颅底肿瘤切除结束后，颅底空腔用自体脂肪及含庆大霉素的明胶海绵填塞，将上面保留的带蒂额部骨膜瓣翻下覆盖在颅底骨缺损上，细线固定或生物胶粘着，不行游离植骨。

1.3随访所有病人出院后定期门诊随访或信访，分别在术后3个月、6个月、1年时复查冠状CT或MRI，观察有无脑脊液漏及颅底脑膜脑膨出发生。有条件的病人，每年进行复查。

2结果

本组随访时间为术后3个月至5年(平均2年)。其中32例进行了CT或MRI复查，另外18例由于多种原因(如经济条件有限、外地交通不便等)未能复查CT或MRI，仅得到信访。

50例随访病人，均无发生术后持续脑脊液漏及严重颅内感染，随访期内亦无脑膜脑膨出的临床症状。32例随访期复查CT或MRI显示：前颅底骨缺损处，没有脑膜脑膨出的征象。

3讨论

迄今为止，对于颅底手术后造成的颅底骨缺损是否行骨移植重建仍有分歧。一部分学者认为，为防止术后颅底脑膜脑膨出，应该用移植骨重建颅底^［2，3］。另一部分学者则认为采用自体游离骨组织移植，有产生死骨、游离骨被吸收的可能，特别是前颅底等部位，和有菌的上呼吸道直接相通，健康软组织少，容纳和营养移植骨的能力有限，致使移植骨难以成活，且易诱发颅内感染。若采用异体材料还有排异反应的问题。因此主张仅需修复颅底硬脑膜，不必重建颅底骨^{［1，4～6］}。

根据我们的临床观察，手术造成的前颅底骨缺损一般在中线区，近似正方形或长方形。从力学角度看，长方形的匀质薄板在均布载荷作用下的弯曲变形量(即膨出量)主要由该长方形的短边决定。因此，我们按照前颅底骨缺损的短边(左右径)来进行分析。本组50例病人资料显示，前颅底骨缺损的左右径绝大多数为2～4cm，经长期临床随访，32例并经CT和/或MRI复查，无1例发生明显的脑膜脑膨出，亦无脑脊液漏和颅内感染，疗效满意。

我们认为，通常情况下(术后局部脑组织常有不同程度的软化、粘连，以及颅内压得到控制)，只要将颅底正常硬脑膜修补完整，或选用适当的替代材料(强度不小于硬脑膜)进行修补，已足够支撑中小缺损处的颅内容物。鉴于临床实际的复杂性以及少数病例的缺损较大，通常我们还采用带蒂颅骨膜瓣披覆等方法加强颅底重建，不仅保证了足够的强度，还因为颅骨膜瓣有良好的血供，可以很好地促进缺损局部的组织愈合，有利于抗感染^［1］。同时该方法简便易行，损伤较小。

因此，前颅底缺损横径不超过4 cm时，我们采用的只重建硬脑膜不重建骨的方法是安全可靠的，术后不会发生脑膜脑膨出。由于缺损短径超过4 cm者属较大缺损，且本组资料尚少(仅2例)，这有待进一步观察总结。

参考文献

1Snyderman CH, Janecka IP, Sekhar LN, et al. Anterior cranial base reconstruction:Role of galeal and pericranial flaps. Laryngoscope, 1990, 100(6):607

2Schuller DE, Goodman JH, Miller CA. Reconstruction of the skull base. Laryngoscope, 1984, 94(12):1359

3Kantrowitz AB, Hall C, Moser F, et al. Split-calvaria osteoplastic rotational flap for anterior fossa floor repair after tumor excision. J Neurosurg, 1993, 79(5):782

4彭子成，尚耀东，白坤岐，等.前颅底手术进路及其缺损修复方法的改进.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1995，1(1)：8

5周良辅，郭欢欢，李士其.扩大额下硬膜外入路切除颅底肿瘤.中华神经外科杂志，1993，9(6)：333

6Sekhar LN, Nanda A, Sen CN, et al. The extended frontal approach to tumors of the anterior, middle, and posterior skull base. J Neurosurg, 1992,76(2):198

(1998-08-09收稿)