关键词： 脑动静脉畸形；脑出血；急诊手术

【摘要】目的探讨脑动静脉畸形(AVM)出血后急诊手术的问题。方法对CT示颅内血肿并经脑血管造影和病理检查证实为脑AVM的39例行急诊手术，36例切除AVM，3例清除血肿后再择期手术，31例予去骨瓣减压。结果39例中恢复优良者34例，19例复查脑血管造影示AVM消失。结论对于脑内血肿较大、颅内压高或有进行性神经功能障碍的年轻AVM出血患者，应积极予以急诊手术治疗。

脑动静脉畸形(AVM)破裂出血是神经外科的常见急症之一，是非高血压性自发颅内血肿最常见的病因^［1］。我院1989～1997年以急诊手术治疗经脑血管造影和／或病理诊断的脑动静脉畸形39例。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男26例，女13例。年龄7～63岁，平均30.3岁，其中20～40岁28例。出血前有头痛史11例，癫痫病史2例，发病前有明显诱因11例。

1.2临床表现本组发病后均有头痛，33例有呕吐。入院时有意识障碍35例，偏瘫29例，四肢抽搐9例，脑疝6例，运动性失语3例。

1.3辅助检查本组头颅CT检查均示有脑内血肿。幕上血肿35例，其中顶叶15例，颞叶8例，额叶7例，枕叶4例，岛叶1例；有2例血肿破入侧脑室。另4例为小脑血肿。本组血肿量为30～70mL，平均44.7mL。术前行脑血管造影24例，均显示有脑动静脉畸形。

1.4手术39例均行急诊手术治疗，其中36例手术清除血肿并全部切除畸形血管，3例由于术前未能行脑血管造影，术中才发现为AVM出血，且因AVM范围显示不清，故未能切除畸形血管，行部分血肿清除后待病员病情平稳再行脑血管造影并择期手术。有31例手术中予去骨瓣减压。术后24例取清除的血凝块漂洗后行病理学检查，其中21例病理证实为AVM。术后19例复查脑血管造影，均显示脑动静脉畸形被切除。

2结果

2.1近期疗效出院时以优(无或有极轻的神经功能障碍)、良(有轻度神经功能障碍，生活可以自理)、差(遗有严重神经功能障碍，生活不能自理)及死亡来评定疗效。39例中优21例，良13例，差3例，死亡2例。疗效差及死亡病人术前均已发生脑疝。

2.2随访本组28例获得随访。采用寄调查表和门诊随访相结合，随访期为6个月至3年。结果显示，出院时疗效为优的15例患者均较好；良的10例患者有3例神经功能障碍消失，其余7例亦有不同程度改善；差的3例中，1例生活可以基本自理，1例无明显变化，1例死于多系统感染。

3讨论

以往认为，AVM出血宜先采取保守治疗，1～2周待病情稳定后择期手术^［2］。而近来AVM破裂出血的急性期手术问题越来越被大家重视。从本组急诊手术效果看，恢复优良者有34例，占87.2%，与文献报告选择性手术治疗效果基本相同，手术效果满意。加之AVM出血以年轻病员较多(本组占71.8%)，早期手术对防止神经系统功能损害加剧和降低颅内压有重要意义。因此我们认为：对于脑叶出血且血肿量较大(幕上血肿在30 mL以上，幕下血肿大于20 mL)、意识障碍较重或病情继续发展者，应积极急诊手术，以防止血肿扩大对周围重要神经结构的破坏及脑疝的形成。对于部分血肿位于功能区的患者，超早期(出血后7小时内)手术对于神经功能的恢复有良好的效果。本组中有3例术前表现为运动性失语，均通过超早期手术取得了理想效果。对于已形成脑疝者，则更应立即手术以挽救病人的生命。本组中有6例在入院时即有脑疝形成(一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大3例)，经过急诊手术清除血肿并去骨瓣减压，成功救治了4例。

脑血管造影是本病的首选检查方法。但部分急性出血的病人无法耐受或来不及进行脑血管造影，可根据头颅CT确定的血肿位置予以探查。本组术前未能行脑血管造影的15例中，9例因病情危重无法承受，4例术前仅考虑为高血压脑出血，2例诊断为外伤性颅内出血。

手术前应快速静脉滴注20%甘露醇250 mL，以降低颅内压。手术中应采用低血压麻醉，术中收缩压应控制在9.33～12.0kPa(70～90mmHg)，以利于术中分离，减少出血。手术应在显微操作下进行^［3］，对于术前疑为AVM而未能确诊者，更应在显微镜下寻找畸型血管。手术中切开脑皮层时应尽量避开功能区。由于畸形血管常位于血肿与脑组织交界处，故在发现血肿后应沿血肿壁小心分离寻找畸形血管，切不可直接吸除血肿导致难以控制的大出血。术中应分清供血动脉和引流静脉，分清后先处理供血动脉，注意保留主要引流静脉，待畸形血管团全部切除后，再结扎或电凝引流静脉。若分不清动静脉而过早处理引流静脉，将造成畸形血管团破裂大出血。术中发现范围较小的AVM应尽可能切除。但若术中发现病变范围较大，可在清除血肿的同时阻断主要供血动脉，而不清除畸形血管团，待二期手术再彻底清除病变，以防止高流量短路突然关闭，术后发生正常灌注压突破(NPPB)致病人预后不佳^［4］ 。

若术前未能行脑血管造影，术中又不能显示畸形血管范围者，不可盲目扩大手术范围，以致手术中大出血或不必要的神经功能损害。在清除血肿并阻断所发现的供血动脉后可终止手术，术后待病情平稳后再行全脑血管造影，决定进行二次手术还是栓塞或放射外科治疗。如术中发生大出血，一方面迅速补充血容量，另一方面使用两个吸引器同时吸除出血，暴露出血点，采用明胶海绵压迫止血，切不可盲目电凝止血。如果仍不能止血，可采用Bassett氏指压法^［5］，即用左手食指和拇指将AVM压扁、挤干，然后夹闭切断供血动脉，将AVM切除。我们认为急诊手术时尽可能予以去骨瓣减压，以平稳渡过脑水肿期。术后应尽可能复查脑血管造影，以了解是否全部切除AVM，尤其对于术前未能行造影者更应复查。若发现残留有AVM，可采用放射外科、栓塞或二次手术予以彻底根治。

参考文献

1陈立华，曹美鸿，秦天森，等.非高血压性自发性颅内血肿54例临床分析.中华神经外科杂志，1996，12(1)：32

2薛庆澄，王忠诚，史玉泉，等.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990.373～383

3Spetzler RF, Wilson CB, Weinstein P, et al. Normal perfusion pressure breakthrough theory. Clin Neurosurg, 1987, 25(4):651

4史玉泉，陈衔城.应用显微外科技术治疗脑动静脉畸形的经验体会.中国神经精神疾病杂志，1986，12(3)：129

5刘承基.脑血管病的外科治疗.南京：江苏科学技术出版社，1987.140～149

(1998-06-08收稿)