关键词： 多发性硬化；免疫学；诱发电位；磁共振影像

【摘要】目的探讨多发性硬化(MS)临床特点。方法分析60例多发性硬化患者临床特点，包括临床一般资料、症候定位、重要辅助检查及治疗转归。结果MS多见于青壮年女性，起病较急，病程多缓解复发，上呼吸道病毒感染是其主要的诱因之一，脊髓、视神经受累多见，电生理及影像学检查对诊断有帮助，糖皮质激素治疗有效。结论根据临床特点，综合免疫学、神经电生理及影像学检查能大大提高临床确诊率，MS分期有助于诊治及判断疾病的转归。

多发性硬化(multiple sclerosis, MS)是中枢神经系统脱髓鞘疾病，近年有资料表明我国MS发病呈上升趋势，且一致认为其发病机制与病毒感染、免疫调节障碍等有关。本文对我院1994～1998年近4年收治的60例广东地区MS病人进行临床特点分析和讨论，以期提高对本病的认识。

1临床资料

1.1一般资料根据1982年美国华盛顿MS诊断专题会议及1983年Poser等人提出的诊断标准^［1］，全部为临床确诊病例，共60例(男19例，女41例)。平均年龄34.8岁(男35.1岁，女34.5岁)，其中18～29岁17例，30～49岁38例，50～55岁5例，以25～45岁年龄段居多，计39例，占65%。急性(发病1周内达高峰)和亚急性(1周至1个月间达高峰)起病者共56例(占93.3%)，慢性起病者(超过一个月才达高峰)4例(占6.7%)。22例首次发病前有一定的前驱症状，包括感冒发热16例，疲乏3例，腹痛腹泻2例，情绪波动1例。35例复发时有一定的诱因，包括感冒受凉27例，劳累3例，停服或不规则减服皮质激素(强的松)2例，经期2例，产后1例。

1.2首发症状单纯视力下降12例(单眼10例，双眼2例)，伴肢体麻木无力6例。肢体麻木9例，无力7例，麻木无力11例，下肢抽搐1例。视物重影3例，重影伴吞咽困难1例，眼睑下垂2例，构音障碍伴吞咽困难2例，突发眩晕3例。记忆和精神障碍2例。行走不稳、震颤1例。

1.3临床定位视神经损害18例，眼底改变表现为视乳头苍白，视神经萎缩15例，7例行视野检查5例有不同程度视野缺损。脑干损害18例，包括眼运动神经损害6例(以动眼和外展神经为主)，有上睑下垂或复视；舌咽迷走神经损害3例，表现为真性球麻痹；内侧纵束损害6例，有核间性眼肌麻痹和水平或旋转性眼震；前庭神经核或根性损害3例有明显的眩晕。脊髓损害28例，表现为肢体运动障碍、节段型感觉障碍、反射异常及不同程度的痛性肌强直和大小便障碍，2例有Lhermitte征。大脑损害17例，以记忆减退或欣快等情绪、性格改变为主。小脑损害9例，表现为意向性震颤、共济失调、吟诗样言语等。

1.4重要辅助检查除3例血液有IgG轻度升高外，血沉和一些免疫学指标基本处于正常范围，2例行流式细胞仪检查CD⁺₄/CD⁺₈比例升高。脑脊液(CSF)常规、生化检查个别有蛋白轻度升高，6例CSF细胞学检查有单核细胞增生或淋巴细胞样反应，但未行寡克隆带、IgG指数和24小时IgG合成率检查。57例做了视觉、脑干听觉及体感诱发电位(VEP、BAEP、SEP)，分别有25例、21例和29例异常，以波峰潜伏期延长为主，可有波型波幅改变。临床定位有视神经损害者多有VEP异常，脑干损害者多有BAEP异常，脊髓损害者多有SEP异常，而临床无视神经定位症状体征者有8例VEP异常，无脑干症状体征定位者有3例BAEP异常，1例以视神经损害为主的VEP无异常而BAEP和SEP却异常。57例行MRI检查者有50例异常，其中1例2次报告大脑病灶为缺血性改变，1例检查脊髓为炎性改变。

1.5转归和治疗57例有明确的缓解与复发，3例脊髓型者呈缓慢进展，视神经症状的缓解与复发较突出。短程大剂量皮质激素如甲基强的松龙或地塞米松冲击对早期发病及多数复发者有效。

2讨论

MS发病机制未明，多数认为与病毒感染、免疫障碍、遗传易感、内分泌以及环境、生活方式等多因素综合致病有关。本资料显示，上呼吸道病毒感染是MS重要的复发诱因之一，但提示免疫调节障碍的指标不强，原因有：1.多数复发前有服激素史，不同程度抑制免疫反应，2.按Hommes MS分期法，多数就诊病人处于炎症反应高峰后的脱髓鞘期。提示诊治工作应按个体化分期原则进行，综合T细胞亚群、CSF寡克隆带、IgG指数、24小时鞘内IgG合成率等免疫学检查可以提高早期诊断率，对判断病情变化有一定的帮助。

我国MS起病急、病程短、病情重，青壮年女性多见，且以视神经和脊髓损害为主^［2］。本资料急性亚急性起病占绝大多数(93.3%)，25～45岁年龄组居多，女性多于男性一倍，累及病灶依次为脊髓(47%)、视神经(30%)、脑干(30%)、大脑(28%)、小脑(15%)，与国内文献基本相符。以往认为视神经脊髓炎是多见于东南亚如日本、中国等地的一独立的病种(称Devic病)，近来多数认为其是MS的亚型，因为：1.我国MS急性短程，视神经、脊髓症状突出，随着病程延长，缓解复发频率增加，陆续会出现脑等其它部位的症状；2.病理研究显示，早期血管周围炎、软化坏死灶，随着反复脱髓鞘、神经胶质细胞增生，逐渐以硬化斑块为主；3.近年来诱发电位和CT、MRI的广泛运用，使一些亚临床脱髓鞘病灶暴露了出来。本资料表明，如能综合运用VEP、BAEP、SEP，可以提高诱发电位的阳性率和早期诊断率。对脱髓鞘病灶的检查MRI比CT优越，但应注意，皮质下尤其是脑室周围脱髓鞘病灶在MRI成像需与缺血及脑白质营养不良鉴别，而脊髓局部病灶又应与炎症及肿瘤鉴别^［3］。关于MRI与诱发电位何者为优尚有争议，VEP对视神经病变较MRI灵敏且廉价，而MRI对脑内功能静区及脱髓鞘轻的小病灶有其独特的诊断价值^［4］。因此，应综合有关免疫学、神经电生理、影像学等检查才能大大提高MS的诊断率。

1989年Hommes提出的MS分期思想(血脑屏障破坏期、炎症细胞浸润期、脱髓鞘期、髓鞘再生期和疤痕硬化期)对临床诊治有很大帮助^［5］。前三期CSF细胞学、免疫学的异常有助于早期诊断和早期应用皮质激素治疗，后期髓鞘再生，硬化斑形成，有人主张为防止复发应长期维持激素治疗，亦有认为激素早期治疗有益，长期维持有干扰正常免疫机能，削弱抵抗力而易受外界病毒感染。MS的免疫机制还存在着神经内分泌环路调节，多因素综合作用机制决定了治疗上有多种干预途径，如阻滞抗原识别、作用于T细胞介导的免疫过程、对抗细胞因子的释放等，诸如硫唑嘌呤、免疫球蛋白、干扰素、共聚物Ⅰ、环孢素A、血浆置换、中医药治疗等，但多数限于动物模型研究，有限的临床试用疗效亦不肯定^［6］。短程大剂量皮质激素冲击对缩短病程有益，长期小剂量强的松隔日维持或辅以硫唑嘌呤有助于减少复发。总之，寻求一些有益的治疗手段，关键在于积极探索MS的病因和发病机制。

参考文献

1Poser CM, Paty DW, Scheinbery L, et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis, Guidelines for research protocols. Ann Neural, 1983,13(3):227

2史玉泉.实用神经病学.第二版.上海：上海科学技术出版社，1994.858～864

3徐东，杨东鸾，刘玉敏，等.脊髓型多发性硬化16例临床分析.脑与神经疾病杂志，1997，5(4)：245

4熊友生，卢浩，苏美芳，等.多发性硬化112例临床分析.江西医学院学报，1995，35(1)：51

5涂来慧.诊断多发性硬化的实验室检查.临床神经病学杂志，1995，8(1)：10

6许贤豪.神经免疫学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993.203～206

(1998-07-23收稿)