摘要：目的探讨伽玛刀治疗脑干肿瘤的疗效。方法应用MR定位LeksellGammaplan剂量规划，Leksell伽玛刀治疗13例脑干肿瘤。结果随访9～49个月，肿瘤缩小率为61.5%，好转8例，恶化2例，死亡3例。结论选择适应证，伽玛刀可控制脑干肿瘤生长，延长患者生命。

中图分类号：R739.41文献标识码：B

文章编号：1003-27542000)03-0175-02

脑干肿瘤以往在神经外科是手术的禁区，令医生束手无策，对患者生命构成极大威胁。而伽玛刀治疗则是利用立体定向技术确定头部靶点坐标位置，利用钻60放射源，单次聚焦照射，可以无创伤性治疗脑肿瘤，特别是治疗手术无法切除的脑干部位肿瘤。我中心自1995年以来收治了13例脑干肿瘤患者，全部进行了伽玛刀治疗，并且定期随访，现将临床资料分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组13例患者，男9例，女4例，年龄23～74岁，平均44.5岁。

1.2临床症状头晕、头痛9例，运动障碍7例，感觉障碍6例，共济失调5例，病理反射征(+)4例，中枢性面瘫、动眼神经麻痹各3例，声音嘶哑、视物重影、嗜睡、抽搐各2例，恶心、呕吐、呃逆、视神经乳头水肿、呛咳、外展神经麻痹各1例。

1.3肿瘤部位、性质及大小中脑肿瘤3例，脑桥肿瘤6例，延髓肿瘤2例，中脑脑桥交界处肿瘤1例，脑桥延髓交界处肿瘤1例；胶质瘤10例，乳腺癌脑转移瘤1例，肺癌脑转移瘤2例；肿瘤直径1.2～2.5cm，平均1.9cm。

2方法

2.1术前准备要有明确的影像学诊断，如CT、MR已明确诊断的脑干肿瘤，术前一晚彻底洗头，术前可少许进食。

2.2安装头架在安装头钉部位作常规消毒，利多卡因局麻后安装钛金属架，头架尽量靠近病灶，如有骨瓣开颅者，装头钉时注意避开骨瓣。

2.3定位扫描一般使用MR定位，转移瘤使用马根维显(Magnevist)直接增强扫描，胶质瘤应用SE序列T₁WI和T₂WI及增强扫描，所有患者均作横断扫描。将定位图像输入LGP系统(治疗规划系统)，作计算规划。

2.4治疗经LGP系统制定治疗方案，应用Leksell伽玛刀治疗。治疗靶点1～4个，中心剂量20～53.33Gy,平均33.6Gy,；周边剂量13～17Gy,平均14.2Gy。

3结果

全部病例伽玛刀术后随访3～49个月，平均14.3个月。均定期复查MR，影像学资料显示：术后8例患者瘤体停止生长，并出现较大范围的中心坏死，临床症状明显好转，瘤体缩小率为61.5%。其中1例延髓肿瘤患者于1995年10月来诊，经伽玛刀治疗，术后49个月患者来我中心复查MR，肿瘤已完全消失，患者至今仍正常工作、学习、生活。全部病例中有2例术后1年左右症状加重，复查MR主要是脑水肿所引起，给予对症治疗后，病情好转。有1例中脑胶质瘤、2例脑桥胶质瘤分别于术后8个月、10个月、11个月死亡，1例死于严重脑水肿导致脑疝，1例死于肺癌颅内广泛转移，1例死于肿瘤多次复发导致极度衰竭。

伽玛刀术后患者出现的并发症主要是脑水肿：早期急性反应常见于治疗后的几小时到几天之内，主要是微小血管放射损伤导致的血管性水肿，临床主要表现为头痛、恶心、呕吐、呃逆，甚至出现呼吸困难、低血压。因此，治疗主要是给予脱水药、激素、高压氧。早期迟发性反应多发生在治疗后几周到几个月，主要是脑细胞和脑组织的放射性损伤所致，治疗给予脑细胞营养药物。晚期迟发性反应多发生在治疗后6个月到1年左右，主要是放射性脑坏死，治疗给予脱水药、激素、维生素类。一般患者经过治疗症状都可以得到缓解，极严重者需开颅减压。本组病例出现早期急性反应的有6例，占46.2%；出现早期迟发性反应和晚期迟发性反应有8例；其中1例最严重者经反复使用脱水药、激素、开颅减压，均未能缓解症状，最后死于脑疝。

4讨论

立体定向放射神经外科最早由瑞典神经外科医生Leksell首先创立并使用。1968年，在瑞典研制成功世界上第一台用钻60作为放射源的多源定向放疗系统，投入临床使用，因其治疗后可产生盘状坏死其破坏灶边缘清晰，犹如刀割，故又称伽玛刀(Gamma Knife)。1974年第2代伽玛刀的产生，采用201个钴源呈球形分布，大大提高了设备的精确性，故可成功地治疗脑动静脉畸形和颅内肿瘤，使伽玛刀在世界范围内得到广泛的承认和应用。80年代后随着放射影像技术的发展，产生了定位更精确、治疗更安全、疗效更好的最新一代伽玛刀，使立体定向放射外科所涉及的领域越来越广泛，并在世界各国得到迅速发展和普及，到目前为止有近百台伽玛刀在世界各地投入使用^［1］。伽玛刀应用临床以来，至98年底世界各地已收治患者10万余人，但它并非万能，病例选择直接影响治疗效果。因此，必须严格掌握治疗的适应证，以尽可能避免或减少治疗后并发症的发生。适应证：(1)颅内小于3cm的病灶；(2)病变位于重要神经功能区域位置较深无法手术根除者；(3)患者一般状况好或没有症状，病变较小；(4)患者年老、体弱、多病等，不能耐受手术者；(5)经手术后残留或复发的病变；(6)神经功能性疾病，如帕金森病、癫痫、三叉神经痛等；(7)精神病^［2］。

伽玛刀使靶点组织在短时间局限范围内接受极量照射(40～180Gy)，从而杀死靶点内组织细胞，或抑制其生长，并使其皱缩退变以至坏死。一般被照射组织的退变、坏死先从辐射中心开始，逐渐扩展到边缘。这种放射性坏死是一种凝固性坏死，坏死区最后被增生的胶质瘢痕所替代。在坏死区及瘢痕区均可伴有水肿。伽玛刀治疗后，依据改变可分为3期：(1)坏死期：伽马射线照射后3～4周，靶点组织出现凝固性坏死及急性炎症反应；(2)吸收期：坏死期后至照射后1年，坏死灶中的细胞碎片被吸收后由胶原细胞填充，周围有星形胶质细胞增生，呈慢性炎症改变过程；(3)后期：照射后1年，炎症反应消退，胶质瘢痕形成^［3］。伽玛刀治疗后出现的并发症，往往影响手术效果。因此，术后早期即给予有效防治措施，可减轻并发症对患者的影响。

脑干几乎参与中枢神经系统的所有重要功能：维持人的意识清醒状态和清醒一睡眠的节律交替，控制运动和感觉功能，调节内脏活动。与各种基本生命过程有关的神经结构都位于脑干，它们密切协调，更受其他神经结构、感觉传入以及环境变化的调节^［4］，因此，脑干结构的重要性和特殊性使其成为神经外科手术的禁区，以往发生在此处的肿瘤几乎没有什么有效的治疗方法，而伽玛刀作为神经外科的一种辅助治疗手段，则在一定程度上解决了这一难题，日益受到人们的重视。伽玛刀是一种无创伤性、治疗精确、效果良好、简便省时的先进技术，可以有效地控制脑干肿瘤的生长，能够明显地延长患者的生存期和生存质量。相信不久的将来，随着科学技术的不断进步，各学科技术的不断完善，伽玛刀一定会为神经外科疾病的患者带来更大的福音。

参考文献

［1］Leksell. The stereotaxic method and radiosurgery of the brain［J］. Acta Chin Scand,1951,102:316-319.

［2］吴锡标. 中枢神经系统诊断和伽玛刀治疗图谱［M］. 四川科学技术出版社，1998.251-255.

［3］Ganz JC. Gamma knife surgery［M］. New York:Springer-verlag,1993.19-54.

［4］史玉泉，秦震. 实用神经病学—脑的解剖生理概述［M］.第2版. 上海科学技术出版社，1994.359-362.

收稿日期：2000-01-31

修订日期：2000-03-01