中图分类号：R743

文章编号：1003-2754(2000)03-0187-01

出血性脑梗死是指缺血性病灶内继发性出血。以前需经尸检后才能确诊，随着CT、MRI的应用，临床上已能在早期明确诊断。出血性梗死多见于大面积脑梗死后，单纯基底节区一些较小梗死病灶内少见。现就我院1993年1月～1999年7月收治大面积脑梗死150例合并出血性梗死21例分析如下。

1临床资料

1.1一般资料男80例，女70例。年龄最大93岁，最小33岁，平均65岁。既往有冠心病史41例，高血压病史20例，风湿性心脏病史20例。体检及心电图发现心房纤维颤动61例(4.06%)。而在21例合并出血性脑梗死患者中发现风湿性心脏病7例，冠心病、高血压性心脏病、心肌梗死者8例、另6例无明确心脏病史。合并房颤者15例(14%)。

1.2起病形式在睡眠及安静休息时发病68例，进餐、家务活动、散步时发病76例，重体力劳动或情绪激动时发病6例。均为急性起病。

1.3临床表现起病后有头痛、呕吐症状的有51例。嗜睡86例，昏迷32例，无意识障碍者32例。右侧偏瘫84例，左侧偏瘫者66例。眼球同向偏视33例，双侧病理征阳性15例。伴发股动脉栓塞1例。在21例出血性梗死患者中嗜睡5例，昏迷7例，无意识障碍9例。

1.4CT结果全部患者在入院前均做头颅急诊CT检查。其中2次CT检查为136例，3次60例，4次20例。发病8小时内发现大面积梗死14例，最短的在3小时内即发现大面积梗死灶。21例出血性脑梗死的患者有8例在48小时内发现大面积梗死灶内有小斑片状高密度影。1例在梗死区发现大块状高密度影，同侧脑室受压变形，脑中线结构向对侧移位。本组病例梗死面积都在20cm²以上。其中额、颞、顶受累49例，颞、顶47例，颞叶20例，颞、顶、枕13例，枕、顶叶11例，额、颞7例，额、顶4例。21例合并出血性梗死患者中颞、顶10例，额颞4例，颞叶5例，额、颞、顶2例。另有28例因病情恶化而仅作1次CT自动出院，无CT复查资料。

1.5转归21例出血性梗死中15例好转出院，6例死亡(其中5例在48小时内发现出血性梗死灶)。而150例大面积梗死病例好转115例，病情加重自动出院或死亡35例。

2讨论

2.1出血性梗死的发病率本组21例出血性梗死均发生于大面积梗死后，占同期大面积梗死的14%。据文献报道出血性梗死可占脑梗死18%～42%。发生率低于文献报道的原因为其中有28例入院后病情迅速恶化仅做1次CT检查而自动出院。这部分患者中可能有出血性梗死。

2.2出血性梗死的机制多数学者认为系梗死后血管损伤和血液再灌注所致。动脉阻塞后，其远端血管缺血，缺氧，使血管内皮细胞肿胀，血管壁受损。加之脑组织软化，失去对血管的支持作用，管壁进一步扩张；动脉阻断后血液断流，其远端动脉麻痹扩张，血栓或栓子本身自溶或使用溶栓药物都可使栓子向远端移动，血管部分再通。高压血流进入已有破损的血管内，使血管破裂引起出血^［1］。本文有1例在梗死基础上发生大块出血灶可能属这种情况。治疗上应以脱水降颅压为主，而应避免应用溶栓及抗凝治疗，以免引发大面积梗死基础上出现大块出血病灶。本例在未用溶栓及抗凝治疗的情况下发生出血可能与栓子自溶或破碎而移向远端有关。

2.3影像学检查CT、MRI检查显示出血性梗死的出血多发生在皮质表面，多呈斑点或片状，血肿型较少见。血肿型多发生在梗死后早期，斑点状出血多发生在后期。因此提示脑梗死后第2周出血性梗死的发生与侧支循环形成、梗死周围广泛渗血有关^［2］。本组21例中有20例发现皮质表面有斑点或片状出血灶，其中8例出现在48小时内，12例发生在1周以后。大面积梗死后由于脑水肿使脑梗死周围组织毛细血管受压而发生缺血，坏死，内皮损害，病程第2周水肿消退，侧支循环开放，已发生坏死之毛细血管破裂引起梗死周边斑点、片状出血。因为发生在梗死区内的点片状出血，其出血量小，临床症状多无加重，且多发生在脑水肿消退期，对预后影响不大。如果发生在1周内的出血性梗死往往预后不良，尤其对发病后4小时内CT已显示大片低密度病灶的患者死亡率更高，而这些患者往往较早出现出血性梗死。

2.4出血性梗死与脑栓塞本组21例出血性梗死患者中7例有明确的风湿性心脏病，8例为冠心、高心或心肌梗死，有15例出现房颤心律。另6例没有明确心脏病史及体征，但不能排除颈动脉粥样硬化斑块脱引起的脑梗死。栓塞较血栓形成更易发生再通，由于血管内的栓子向远端迁移，近端血管由于缺血、坏死，在血压的作用下发生破裂而出血。为减少大面积脑梗死及出血性梗死的发病，预防风湿性心脏病、冠心病及心肌梗死的发生很重要。

2.5诊断及治疗大面积脑梗死患者早期CT检查常不能显示病灶范围，容易发生误诊。因此临床上遇到卒中患者有心脏病史或体征，特别是合并房颤的患者出现头痛，嗜睡，抽搐发作，CT检查无脑出血表现时应考虑大面积梗死可能，治疗上不宜应用抗凝及溶栓药物。大面积脑梗死合并大块状出血灶预后不良，而点片状出血者预后与大面积梗死病灶部位及范围有关。

参考文献

［1］王德生，王淑荣，赵庆杰. 脑梗塞后出血的临床病理研究［J］. 中华神经科杂志，1997，30：95-96.

［2］张新江，赵会文，杨金妹. 出血性脑梗死的发生及机制研究进展［J］. 国外医学 脑血管病分册，1996，4(6)：340-341.

收稿日期：1999-11-20

修订日期：2000-01-31