分类号：R513.2

文章编号：1003-2754(2000)01-0057-02▲

恙虫病是携带恙虫病立克次体的恙螨幼虫媒介传播的传染病。其临床特征为持续高热、毒血症症状、焦痂、淋巴结肿大及皮疹等，以神经系统损害为主要症状的病例尚不多见，现将我院收治的2例报告如下。

1临床资料

例1，男，46岁。于1997年7月18日入院。住院前13天，持续发热，体温达40℃，发热6天后，出现昏睡，神志朦胧，在当地保健院对症治疗无效，意识障碍加重，躁动不安，唤之不应，并出现阵发性四肢抽动。查体：血压13/8kPa,浅昏迷，球结膜充血、水肿，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心率122次/min，律齐，腹平软，肝脾未扪及肿大，针刺四肢可见主动运动，肌张力正常，病理征(-),颈部抵抗明显，克氏征(+),脑电图示中度异常(基本节律呈θ节律)，脑CT未见异常，腰穿测压0.88kPa,外观黄色微浑，潘氏试验(++),WBC 52×10⁶/L,N41%,L59%,蛋白2.72g/L,糖2.9μmol/L,氯117μmol/L，血常规WBC 12.5×10⁹／L，N 56%，L 32%，Hb 142g/h,RBC 51×10⁹／L，胸片示两肺野均见模糊片影，诊断两肺炎症。心电图示窦性心动过速，下壁T波改变。血生化示总蛋白49.5g/L，白蛋白21.70g/L,总胆红素43.4μmol/L,直接胆红素23.1μmol/L,间接胆红素20.3μmol/L,SGPT 150IU/L,SGOT 200IU/L，ESR 42mm/h,入院诊断：颅内感染，结脑可能性大，予以抗结核、营养支持及对症治疗，于入院后第2天查体时左腋下见0.8cm大小溃疡，已结痂，上胸部皮肤散在少许红疹，压之褪色，腋下淋巴结可扪及肿大，修正诊断重症恙虫病。予以氯霉素治疗，停用抗结核药物，治疗1周后疗效显著，热退，神志转清，心肺体征消失，2周后复查腰穿脑脊液正常，复查肝功、血常规、血沉、心电图、胸片均正常，痊愈出院。住院期间查2次外斐氏反应，第1次阴性，第2次阳性。

例2，男，55岁。因尿少10天，气促发热4天，加重1天，抽搐伴神志不清半小时于1997年8月25日收住院。入院时查体：浅昏迷，右侧口角可见阵发性抽动，全身抽搐发作每次约1分钟，抽搐间期神志不清，呼吸急促40次/min，双眼球结膜充血、水肿，巩膜黄染，眼球固定，颈部抵抗(+)，凯尔尼格征(+)，双侧巴宾斯基征(+)，全身皮肤密布点状红色斑疹，压之褪色，口唇发绀，肝肋下二横指，脾未触及，双下肢无浮肿，右臀部见约2cm×1cm大小焦痂，右腹股沟可触及蚕豆大淋巴结。血常规：WBC 18.5×10⁹／L，L 10%，N 86%，RBC 39×10⁹／L，尿蛋白(++)，心电图示窦性心动过速，部分T波低平。肾功BUN 58.8μmol/L,肌酐905μmol/L,尿酸1326μmol/L，白蛋白23.8g/L，总胆红素73μmol/L，直接胆红素49.2μmol/L，间接胆红素23.8μmol/L，SGPT 118IU/L,SGOT 253IU/L,血清外斐氏反应阳性，胸片示两肺纹理增多，两肺野散布小片絮状影呈两肺炎症改变。B超示肝脏增大，胆脾未见明显异常，血气分析示呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。入院后予以抗感染、抗立克次体、抗癫痫、降颅压、利尿处理，症状无明显改善，拟行透析治疗,家属拒绝，于入院后1天死亡。死亡原因为脑水肿、脑疝。

2讨论

恙虫病是由立克次体所引起的自然疫源性传染病，多发生于东南亚、日本和太平洋岛屿。国内主要见于东南、西南地区，特别是沿海各省，有明显季节性、地区性，自5月份开始出现，6～8月份为高峰。鼠类是主要传染源，恙螨被感染后，刺蛰人类，人在疫区的田野和草地上工作或卧息时可因被受染的恙螨幼虫叮咬而感染，在农忙和洪水期间易发生流行。人类受恙螨幼虫叮咬后，局部可发生丘疹、溃疡、焦痂。病原体先在局部繁殖，继而经淋巴系统进入血循环，产生立克次体血症。病原体释出的毒素是致病的重要因素，可导致各脏器的炎症、变性以及毒血症症状。特异的组织病理改变为广泛的血管周围炎和血栓性血管炎，以肺、脑、心最显著。重症者多脏器受损、肝脾肿大、局灶性或弥漫性心肌炎、支气管肺炎和胸腔积液、淋巴细胞性脑膜炎、脑干出血、肾广泛炎症改变、胃肠道广泛充血等^［1，2］。

本病的神经系统损害症状多在第8～10天出现，也有早期出现者，可表现以下特点：(1)脑膜脑炎改变，可出现谵妄状态，严重病例在发热期或恢复期可出现木僵及昏迷，脑膜刺激征阳性,颅内压增高,发病10天内脑脊液检查多为正常，发病10天后蛋白质增高，细胞数可稍增加，脑脊液可为血性或黄色；(2)脑血管疾病，可见偏瘫、失语、癫痫发作、脑干损害等局灶体征；(3)颅神经损害，有报道可侵犯视神经、面神经、听神经及动眼神经；(4)脊髓损害，周围神经炎，精神症状均可出现，中枢神经系统为立克次体最常侵犯的部位^［3］，病原体通过皮肤、淋巴系统进入血液后，传到全身，广泛的血管周围炎和血栓性血管炎可造成暂时性血流受阻、血栓形成、多发的小出血灶，这是引起神经系统损害的基础；病程中若出现周围血循环衰竭、心血管功能紊乱、肾上腺功能减退等，则可促使神经系统的损害加重。本文报道的2例均表现为脑损害，特别是例1，入院时主要表现为意识障碍、发热、脑膜刺激征阳性、脑脊液呈炎性改变，曾一度误诊为结核性脑膜炎，但患者球结膜充血，巩膜黄染，两肺炎症改变，肝功异常，皮疹，用结脑均难以解释，于入院后第2天查体时发现左腋下焦痂，局部淋巴结肿大，才考虑恙虫病，按后者治疗效果显著。由此可见，详细体检和对本病流行病学特点的认识及熟悉本病的临床表现，对早期诊断帮助很大。早期给予特异性针对性治疗，可以大大改善病人的预后。例2也属重症恙虫病，多脏器功能损害，由于肾功能损害严重并且合并脑损害，就医太晚，加之家属拒绝进一步透析治疗，故未能挽救生命。

今后应加强卫生宣教工作，特别是在本病流行区，要让居民增强自我保护意识，加强防护，不要在草地上卧息。另外，本病的诊断注重临床特点，突然高热，出现特异性焦痂或溃疡，则诊断基本成立。如再发现淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等则更可确诊，变形杆菌Ox-K凝集试验阳性可协助诊断，但有些病例可能始终阴性，必要时可动物接种^［2］。

参考文献：

［1］戴自英.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，1986.116-118.

［2］王季午.传染病学［M］.上海科学技术出版社，1979.288-292.

［3］邢继才，张维兴.传染病的神经精神表现［M］.北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1993.119-121.

收稿日期：1999-03-11