摘要：目的探讨类淀粉性周围神经病的临床特点及病理改变。方法报告3例经腓肠神经和皮肤活检证实的病例，结合文献分析其临床特点、病理改变及治疗。结果本病为慢性进行性周围神经病，可伴有心、胃肠、肾等损伤。病理改变示刚果红染色阳性，可见类淀粉物沉积于神经内膜、束膜及血管壁外膜，有髓及无髓纤维减少，节段性脱髓鞘。结论根据临床特点及周围神经皮肤活检进行诊断，肝移植是治疗本病最有前途的方法。

分类号：R741文献标识码：A

文章编号：1003-2754(2000)01-0037-02

Amyloid polyneuropathy

GAO Hui-zhenWU Li-juan.

(Department of Neurology,The First Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100034,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical features and pathologyical changes of amyloid polyneuropathy.MethodsReport 3 cases proven by biopsy of the sural nerve and skin,and analyzed with review of literatures that clinical features,pathological changes and treatment of this diseases.ResultsAmyloid polyneuropathy is chronic progressive peripheral neuropathy,can be accompanied by injured of cardiovascular system, gastrointestinal tract and kidneys;pathological changes showed：Kongorot staining positive,amyloid deposited in endoneurium,perineurium and vascular adventitia,a marked reduction in the number of myelinated fibers and unmyelinated fibers,segmental demylinated.ConclusionDiagnose this disease according to clinical features and biopsy of peripheral nerves and skin,the liver transplantation is an future treatment for amyloid polyneuropathy.

Key words：Amyloid;Amyloid polyneuropathy;Transthyretin(TTR)▲

类淀粉变性周围神经病为类淀粉物在周围神经沉积所致。本病于1952年首先由Andrade描述，为葡萄牙北部地区一种特殊类型的家族性多神经病，全身类淀粉沉积伴周围躯体神经及植物神经受累，以后文献陆续报道多种类型的类淀粉变性多神经病，并对类淀粉蛋白进行了深入的研究^［1，2］。我国近20年文献检索未见报道。现将我院经病理证实的3例类淀粉变性多神经病报道如下。

1临床资料

例1，男，66岁。四肢无力伴发麻20年，双手伸屈困难10年，舌肿胀伴语言不清1年。家族史阴性。查体：双颞部、下颌角、上下口唇、口腔颊面、舌尖及舌体侧面均可见大小不等的结节，舌体肥厚，双肩关节肥大 ，四肢大关节活动受限，双手小关节活动明显受限。神经系统检查：神志清楚，构音不清，舌不能伸出，四肢远端痛触觉减退，四肢远端肌肉萎缩，腱反射减低，病理征未引出。实验室检查：ESR 63mm/h,EKG示ST改变，EMG示左胫前肌神经源性改变，右正中神经运动及感觉电位均未引出，左正中神经MCV远端潜伏期延长。

例2，女，49岁。双手疼痛伴右手桡侧3指麻木2年，曾诊为“腕管综合征”而手术。4个月来浮肿。13年前因甲亢行甲状腺次全切除。父亲患“肾炎”，68岁死于尿毒症。查体：舌肥大，四肢远端手套袜套样痛觉减退，四肢远端力弱，腱反射低。病理征(-)。实验室检查：尿蛋白≥3.0/L，WBC 3～6/HP,尿蛋白定量781mg/24h。肾穿：轻度系膜增生性肾小球肾炎，伴絮状电子致密物沉积。

例3：男，55岁。四肢远端麻木6年，四肢无力4年。家族史阴性。查体：颅神经未见异常，四肢远端痛触觉减退，双足轻度下垂，四肢肌力近端Ⅴ^级，远端Ⅲ级，腱反射低，跟反射消失。双小腿皮肤干燥，无汗。实验室检查：ESR 56mm/h,EMG示左胫前肌呈神经源性改变，右正中神经运动及感觉电位未引出。

病理检查结果：3例均做了腓肠神经和皮肤活检,刚果红染色阳性，类淀粉物沉积于神经内膜、束膜、血管壁外膜(见图1)。有髓鞘及无髓鞘纤维减少，节段性脱髓鞘。例1、例2做了舌肌的活检，可见类淀粉物沉积。电镜下可见神经束衣上类淀粉物沉积，类淀粉丝排列不规则，交织存在(见图2)。

图1肌肉筋膜下淀粉样沉积(刚果红染色，×66)

图2电镜下淀粉样丝(×40 000)

2讨论

家族性类淀粉变性多神经病(Familial Amyloidotic Polyneuropathy,FAP)为常染色体显性遗传疾病。依其临床症状及转甲状腺素(TTR)基因碱基替换位置不同分为不同临床类型。FAPⅠ型，起病隐袭，常在20～40岁发病，以双下肢受累为主，晚期侵及上肢，表现四肢感觉运动障碍，有明显的植物神经症状，伴心脏及胃肠功能紊乱，晚期可出现肾类淀粉变性，有扇贝瞳孔，玻璃体混浊^［1，2］。FAPⅡ型，发病年龄较Ⅰ型大，50岁以后起病，进展缓慢，主要侵及上肢，表现腕管综合征，肢体远端感觉运动障碍，玻璃体混浊，其它脏器很少受累^［2］。FAPⅢ型，早期表现四肢周围神经病、肾病综合征、消化性溃疡及白内障。FAPⅣ型，表现角膜晶格样营养不良、尾组颅神经受损和皮肤改变(皮肤松弛及增厚)，称为临床特征性的三联征。晚期出现下肢周围神经受损的症状^［2～4］。此外，还有其它类型。

本病的命名“类淀粉”(Amyloid)一词来源于19世纪Virchow观察到蜡样肝肿大，可用碘及硫酸染色，认为此种物质为多糖类，类似纤维素，故命名为类淀粉^［1，2］。近20年来类淀粉纤维的特征已被阐明，为一组具有交织β-打褶壳纤维结构的蛋白质(twisted β-pleated sheet fibril),来源于血浆蛋白中的TTR。在TTR单体上有单一的氨基酸取代，而致不同的临床类型，患者为杂合子，有1个正常的及1个突变的TTR等位基因。FAPⅠ型为TTR单体上第30位蛋氨酸取代了缬氨酸^［2，5］。FAPⅡ型TTR单体上第84位丝氨酸取代了异亮氨酸。TTR为56kDa血浆蛋白，由4个相同的亚基构成。但决定突变TTR类淀粉沉积及嗜周围神经的因素尚未清楚^［2］。本文病例经活检证实为类淀粉沉积。例2合并明显的肾脏损害，可能有遗传史(其父死于尿毒症)。因本文所报3例均未做分子生物学检查，故临床类型不好确定。

本病病理改变，活检的腓肠神经于刚果红染色后，在显微镜下可见类淀粉物质沉着于周围神经的结缔组织中、神经内膜下、神经内膜和外膜的营养血管处。偏光显微镜下可见双折光性，电镜下观察，类淀粉物质常沉着在无髓纤维神经膜细胞的基底膜旁，早期即见细胞有髓纤维及无髓纤维减少，神经纤维可因局部类淀粉物质沉着而移位^［2，6］。本文所报3例的病理所见与文献相符。

本病的治疗近几年国外陆续有报道。TTR主要由肝脏合成，为血浆运输蛋白的一种，运输甲状腺素和维生素A，变异后形成类淀粉物^{［2，6，7］}，因此有学者采用肝移植治疗本病，移植的肝脏产生正常的TTR而非变异的TTR。1997年Suhr等^［8］报道对12例做肝移植术的FAP患者术后观察17个月，患者自觉症状明显改善，但植物神经及心脏的客观检查指标没有重要改善。作者认为应对术后患者观察更长的时间(2～4年)。1996年Coelho^［7］报道146例FAP做了肝脏移植，术后病情未再进展。作者认为肝移植是治疗本病最有前途的方法。

参考文献：

［1］Cohen AS，Rubinow A. Amyloid Neuropathy［A］. Dyck PJ.Peripheral Neuropathy［M］. Philadelphia：saunders WB Co,1984.1866-1898.

［2］吴丽娟.家族性淀粉样变性多神经病神经系统疾病的分子生物学基础［M］.北京医科大学 协和医科大学出版社，1995.202-209.

［3］Makishita H,Yazaki M,Matsuda M,et al. Familial amyloid polyneuropathy typⅣ(Finnish type)a clinicopathological study［J］. Rinsho Shinkeigaku,1994,34(5)：431-437.

［4］Kiuru S,Matikainen E,Kupari M,et al. Autonomic nervous system and cardiasc involvement in familial amyloidosis［J］. Finnish Type FAF J Neurol Sci,1994,126(1)：40-48.

［5］Sakashita N,Ando Y,Marklund SL,et al. Familial amyloidotic polyneuropathy type Ⅰ with extracellular superoxide dismutase mutation：a case report［J］.Hum Pathol,1998,29(10)：1169-1172.

［6］Takahashi K,Yi S,Kimura Y,et al. Familial amyloidotic polyneuropathy type Ⅰ in kumamoto,Japan： a clinicopathologic,histochemical,immunohistoch