摘要目的研究脑静脉系统血栓消溶再通的时间和方向性及其与临床改变和溶栓等治疗方式间的关系。方法对11例脑静脉系统血栓形成病人进行2～6年动态追踪研究，分析其不同阶段的临床特征，并进行脑CT扫描和脑MR的轴面、矢状面、冠状面的平扫及强化扫描，以观察脑静脉系统血栓的状态。结果本病早期多以头痛、呕吐等高颅压症状起病，然后逐渐出现局灶性神经系统定位体征；本病极易并发脑皮质和皮质下出血及缺血性改变，脑CT所见的典型空三角征和索条征检出率很低，而脑MR可以直接显示脑静脉窦内血栓影像；动态研究表明，脑静脉窦血栓在早期逐渐加长，在发病20d已开始消溶，且由血栓近心端开始，如由横窦向上矢状窦方向；较小血栓发病30d即可完全再通，较大血栓60d内也可完全消溶再通，而溶栓治疗则可明显加速其消溶过程。结论脑静脉系统血栓由血栓近心端开始，在发病20d已开始消溶，60d内可完全消溶再通，临床应尽早进行溶栓和预防并发症的治疗，以改善此类病人的预后。

脑静脉系统血栓形成可见于多种疾病和人体所处的不同生理状态，因其发病率低、临床表现多变，使临床早期诊断困难，导致临床多因延误诊疗而使其预后较差^{［1，2，3］}。目前对其血栓消溶再通的时间和方向性及其与临床改变和治疗方式间的关系尚不清楚，而近年来神经影像学的高度发展，使之研究成为可能。我们试图通过本研究使临床医生能够对本病进行早期诊断和有效的治疗，并正确判断病人的预后，从而提高本病的临床治疗效果。

1资料与方法

1.1病例选择选择1992年6月至1998年6月间，收治的脑静脉系统血栓形成病例为研究对象，共11例，其中男10例、女1例，年龄10～40岁。病例均经MR检查后做出诊断，其中上矢状窦血栓8例(有1例波及横窦、波及直窦和横窦及大脑大静脉1例、直窦和横窦2例、横窦和乙状窦2例)、乙状窦血栓3例。

1.2研究方法在进行研究的2～6年间，动态观察分析每例病人在不同阶段的临床特征，并进行脑CT扫描和脑MR的轴面、矢状面、冠状面的平扫及强化扫描追踪研究，以观察脑静脉系统血栓的发展和消溶的时间及方向性，并对其与临床改变和溶栓等治疗方式间的关系进行研究。

2结果

在本组的8例上矢状窦血栓病人中，动态观察6年的2例、4年的2例、3年的1例、2年的3例。有7例以头痛、呕吐起病，5例伴发热，3例伴偏侧肢体无力，1例伴偏侧肢体阵发抽搐；其中3例病前一周有“上感”史，1例病前3d有正常分娩史，1例为第四脑室出血行开颅术和气管切开术后10d以精神症状发病，1例病前4d有脚气感染史；5例有局灶神经系统定位体征。7例查脑CT，其中将有分娩史者所见大脑大静脉血栓的高密度影诊断为蛛网膜下腔出血，另外6例均未见异常。这8例均进行脑MR检查，1例在发病3d时仅见左顶叶有一占位效应不明显的T₁低信号、T₂高信号斑片状病灶，强化扫描时有沿脑膜走行的线状强化及典型空三角征(Empty triangle);第6d复查可见右侧皮层出现T₁高低混杂信号、T₂高信号病灶，同时在上矢状窦可见血栓形成；30d复查提示血栓已基本消失。有1例在发病20d时，临床仅还有头痛和脑电图轻度异常，其余均恢复正常，查脑MR平扫可见左顶叶皮层脑表面有条索征和斑片状高信号，右顶叶也有条索征，且可见左侧乙状窦和横窦有明显血栓，上矢状窦内血栓已部分溶解；MRA可见左乙状窦和横窦有明显血栓，其余未见异常；发病第27d复查MR平扫，可见左侧横窦及乙状窦内血栓已基本溶解消失，出现血流再通，但双侧顶叶内高信号灶仍存在，可信号已减低和数量减少，强化扫描可见左侧乙状窦和横窦及上矢状窦内仍有空三角征，左顶叶条索及斑片状异常灶对比增强。还有1例在发病11d时，查脑MR可见上矢状窦和直窦及右侧横窦内部分流空信号消失，呈现高和等信号改变，提示上矢状窦和直窦及右侧横窦血栓已开始溶解，另外有4例发病10～15d的脑MR扫描在上矢状窦、右横窦及乙状窦处T₁、T₂均呈高信号；其中1例累及直窦，额顶叶可见索条征，尿激酶溶栓治疗10d后复查脑MR显示乙状窦、横窦、直窦内血栓已溶解，上矢状窦内血栓已大部分溶解并出现了再通后的流空信号；2例两侧大脑皮层及皮层下有多个T₁低信号、T₂高信号斑片状异常信号灶，有1例20d后复查可见原病灶变为高信号，上矢状窦内血栓已大部分溶解，左横窦血栓消失，另1例60d后MR复查则完全恢复正常；1例发病半个月时MR可见上矢状窦和右侧横窦及乙状窦内均有条形异常信号，但T₁像已为高和略低的混合信号，T₂像为高信号，考虑此例病人的静脉窦内血栓已开始溶解。有1例为第四脑室出血行开颅术和气管切开术后10d以精神症状发病，5d后查脑MR可见其上矢状窦为T₁和T₂均呈高信号改变。

在另外的3例乙状窦血栓形成病人中，动态观察3年的1例、2年的2例。1例为脑外伤及右面部穿通伤后3d出现明显头痛、发热，于10d后出现轻度右下肢无力，有锥体束征；发病5d内3次做脑CT均正常，第28d查脑MR发现双侧乙状窦血栓并有部分溶解现象伴筛窦炎。1例为头痛、呕吐、发热6d后突然右侧肢体中枢性瘫，急查腰穿提示高颅压，脑CT正常，而脑MR可见左乙状窦和横窦血栓及大脑内静脉血栓影，同时左枕叶有一不规则片状T₁低信号、T₂高信号病灶；3d后复查CT见左枕叶有一高密度灶，10d后复查MR提示原左枕叶病灶周围有两处出血灶，余无变化；50d后再查MR呈示静脉窦血栓均消失，原左枕叶病灶变为T₁等信号、T₂低信号灶。另外1例病前20余天有持续右侧中耳炎和乳突炎发作，经治疗症状仍进一步加重，并出现头痛、呕吐、发热，进行脑CT平扫未见异常，在发病第21d进行脑MR扫描发现右侧乙状窦和流空信号消失，在T₁和T₂像均呈等信号改变，提示此时乙状窦血栓已开始消溶。

本组病例共检查脑MR扫描21次，脑CT扫描14次，脑脊液检查10次。在查MR前有7例检查了脑CT，6例未见异常、1例误诊为蛛网膜下腔出血，所复查的5次CT中，仅1例在左枕部有一高密度病灶。在2例脑CT诊断有蛛网膜下腔出血和高密度灶者，立即进行腰椎穿刺，脑脊液常规和生化检查均正常。在7例腰穿病人中6例颅内压升高(2.25～6.00kPa)，其中1例蛋白含量0.93mg/L,其余结果均正常。本组11例在脑MR检查以前，临床和脑CT均未能做出正确诊断，但诊断明确后经过系统治疗患者均痊愈出院。

3讨论

脑静脉血栓形成由Ribe于1825年首次报道，由于其发病初期不象脑动脉系统梗死那样可作出特异性的临床定位诊断，同时因其发病率低，临床症状和体征因血栓的部位、起病急缓及病因不同而表现错综复杂，致使诊断比较困难^［1～4］。本组病例在行脑MR以前，无论是临床还是CT诊断医生均未能做出正确诊断，甚至有些检查了脑MR，在疾病的早期也未准确判断出来。在脑静脉系统形成血栓时，因为脑静脉血流速度和压力都明显低于动脉系统，所以一旦脑静脉系统的某个部位形成血栓后，如果未能进行及时有效的诊断和治疗，会很快向其它部位扩大延长，形成波及脑静脉系统多个部位的广泛性血栓，本组资料也证明了这一点。例如，1例分娩后发病的病人，因为脑CT诊断医生将大脑大静脉血栓的高密度影误认为蛛网膜下腔出血，而临床医生在查脑脊液正常时，也未能及时诊断处理，致使血栓扩展到其它多个静脉窦。因此本病的早期诊断致关重要，同时我们有必要对其临床特征和治疗与静脉血栓消溶时间的关系进行研究。

本组病人临床均有明显持续性头痛，且多数伴发热、呕吐、因此有6例早期诊断为“病毒性脑炎”，在按其治疗过程中患者病情进一步加重，并出现偏瘫等局灶定位体征，由于缺乏对本病的认识，仍未作出诊断，最后才由MR确诊。有1例轻型脑外伤病人，在外伤好转的情况下，出现偏瘫等局灶体征和明显的反应迟钝、回答问题错误，多次查脑CT未见异常，直到病后1个月查MR才确诊。同样，另1例第四脑室出血行开颅术和气管切开术后15d左右出现精神症状发病，未引起注意，至到5d后查脑MR发现其上矢状窦为T₁和T₂均呈高信号改变，才确诊为上矢状窦血栓形成。由此可见，当中枢神经系统感染、创伤、妊娠、产褥期和一些患免疫疾病的病人，经过相应治疗后，病情无明显好转或突然加重，且临床以持续头痛为主并有局灶神经系统定位体征或精神症状，腰穿提示颅内压升高时，应想到本病的可能。脑CT平描如有大脑大静脉血栓形成、索状征，增强扫描时有空三角征，则高度提示本病，但这些征像的检出率很低，本组资料中阳性率仅20% 。MR对本病的早期诊断具有很高的实用价值，是本病早期诊断的主要手段，而且它可直接观察血栓的消溶情况。

本组上矢状窦血栓形成病人，在发病3d时即有静脉窦周围皮层和皮层下的水肿和缺血性改变，增强时可见典型的空三角征；而发病6d后，静脉窦内可检出T₁、T₂像均呈高信号的血栓影，这是血栓中氧合血红蛋白转变为正铁血红蛋白所致；同时可见皮层静脉血栓在周围脑组织肿胀基础上呈现的条索状高信号影，即索条征；并可有皮质血肿或出血性脑梗死发生，曾有报道大脑皮质血肿是大脑皮质下静脉血栓形成的监测器^［2，3］。本组乙状窦血栓形成病例也符合上述特点。我们通过脑静脉窦血栓形成病人的动态观察发现，上矢状窦或乙状窦等静脉窦血栓在发病20d已开始消溶，且由血栓近心端开始，如由横窦向上矢状窦方向，较小血栓发病30d即可完全消溶再通；较大血栓60d内也可完全再通。而溶栓治疗则可加速再通过程。本组资料中1例<