我院1994年1月～1997年12月共收治高血压脑出血手术病人450例，其中45例诊断为术后继发脑梗塞，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组45例，占同期脑出血手术病人的10%，男27例，女18例，年龄45～72岁，平均55岁。均有1年以上高血压史(5年以上34例)。

1.2血肿部位及血肿量一侧内囊出血22例，外囊出血15例，皮层下出血5例，小脑出血3例。出血破入脑室系统12例。血肿量10～70ml，平均46ml。

1.3术前意识状态及瞳孔嗜睡3例，浅昏迷12例，中度昏迷13例，深昏迷17例。GCS计分13～15分2例、9～12分7例、3～8分36例(其中5分以下8例)。一侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大1例，双瞳孔正常大小23例。

1.4手术方式直切口小骨窗(直径约5cm)开颅血肿清除9例，用于未发生脑疝、GCS计分9分以上者；骨瓣开颅血肿清除并行去骨瓣减压33例，用于GCS计分8分以下或瞳孔散大者；3例小脑出血行后颅窝正中开颅血肿清除。血肿清除同时行侧脑室引流6例。

1.5梗塞发生部位发生于血肿对侧内囊区35例，血肿同侧内囊区3例，血肿对侧脑皮层2例，脑干梗塞3例，丘脑梗塞2例，未发现有两处梗塞。

1.6治疗效果死亡27例(5分以下8例全部死亡)，占60%，植物生存6例，重残7例，轻残5例。

2讨论

高血压脑出血血肿清除术后发生继发脑梗塞可能和以下因素有关：(1)患者有长期高血压、动脉硬化、高血脂等，以致血液粘稠度增高、血流缓慢，具有形成脑梗塞的病理基础。术后脑血管痉挛或硬化斑脱落，均可引发脑梗塞。(2)脑出血术后为治疗脑水肿降低颅内压，常大剂量应用脱水剂，同时严格控制液体输入量，以致病人血容量不足、血液浓缩、粘稠度升高、促进了脑梗塞的发生。(3)术后大剂量应用止血药物，打破了机体的纤溶平衡，使血液处于高凝状态，加之血流缓慢，可在血管痉挛或狭窄处形成血栓。

术后检查CT或MR可明确诊断。继发脑梗塞CT一般表现为术后新出现的边界不清的低密度区。病人可表现为意识状态较术前无好转或好转后再次恶化，或者术后出现两侧肢体活动障碍及双侧病理征阳性。本组30例表现为术后两侧肢体活动障碍，复查CT与术前比较，血肿对侧内囊出现新的低密度区。有5例患者术后昏迷加深，复查CT发现脑干及丘脑部出现低密度区。其余为常规复查CT或做MR检查时发现梗塞灶。因此我们认为术后3天常规复查CT有助于发现继发脑梗塞。

若两种不同类型的中风在同一患者身上出现，目前多主张中性治疗^［1］。脑出血术后是否发生再出血，关键取决于术中是否彻底妥善止血，而和术后应用止血药物并无直接关系^［2，3］。为避免梗塞的发生，我们认为术后止血剂不应长时间大剂量应用，以常规剂量，用药时间不超过48小时为宜。

若术中清除了脑内的血肿，并行去骨瓣减压术，高颅压可得到一定程度的缓解。因此术后病人在应用脱水剂的同时对液体输入量不应过分控制，要保证有足够的血容量，液体输入量应与前一天尿量相等或根据实际出量补给，同时可应用碳酸酐酶抑制剂以减少脑脊液的分泌，以及应用皮质激素、人工冬眠等方法控制脑水肿，必要时可采用过度换气以达到综合降低颅内压的目的。术后继发脑梗塞的病人，应立即停用止血药物，并适当给予扩血管药物，如胞二磷胆碱、三磷酸腺苷、辅酶A、维脑路通等治疗，以解除脑血管的痉挛，促进梗塞血管的再通。我们认为在脑出血的急性期，不适合溶栓治疗，以免引起再出血。

参考文献

1 杨期东，刘蒲生.混合性中风.中风与神经疾病杂志,1993,10(3)：155.

2 张剑宁，易声禹，吴声伶.高血压脑出血.见：涂通今主编.急症神经外科学.北京:人民军医出版社,1995：379.

3 韩仲岩.出血性脑血管病.见：韩仲岩,丛志强，唐盛孟主编.神经病治疗学.上海科技出版社,1993：68.

(1998-12-14收稿)