摘要目的观察脑外伤患者采用血液稀释加川芎嗪治疗前后血浆内皮素、血液粘滞度及临床疗效的变化。方法将重度脑外伤患者(GCS＜8分)随机分为对照组(常规治疗)和治疗组。观察治疗前和治疗后3d、10d、3周血浆内皮素、血液粘滞度及GCS变化及GOS。结果重度脑外伤患者伤后早期血浆内皮素和血液粘滞度增加。扩容治疗组患者治疗后血浆内皮素和血液粘滞度下降(P＜0.05)。结论应用扩充血容量和川芎嗪联合治疗，能降低脑外伤患者血浆内皮素含量和血液粘滞度，降低死亡率。

我们在对创伤性脑水肿动物模型和脑外伤病人临床研究中均证实脑外伤后有脑微循环的障碍，川芎嗪能通过多种机理改善脑外伤后的脑微循环障碍^［1～5］。本文观察脑外伤患者采用低分子右旋糖酐稀释血液结合盐酸川芎嗪治疗前后GCS评分、血浆内皮素含量和血液流变学的变化，并与常规治疗组进行比较。

1资料和方法

1.1临床资料入选者均为伤后6h以内入院的重型颅脑损伤患者。GCS3～8分，无其它脏器合并伤或复合伤，无影响本研究的其它疾病(如糖尿病、血液病、高血压等)，接受本方案治疗前未用过影响本研究观察的药物。1994年5月～1997年3月共收治符合此研究条件的重度脑外伤患者66例，男47例，女19例，年龄15～64岁，平均31.5±12.8岁。单纯脑挫裂伤或脑干损伤采取非手术治疗者18例，需开颅血肿清除的各类颅内血肿或脑挫裂伤合并颅内血肿者49例。入院后按随机表将患者分为A、B两组。A组为常规治疗对照组，即按传统治疗方法接受吸氧、护脑、激素、止血、抗生素、营养、支持治疗，且限制每日液体输入量在2000ml以内；B组为扩容治疗组，在常规治疗3d后，加用低分子右旋糖酐500ml，盐酸川芎嗪160mg+10%葡萄糖500ml静滴，不限制液体输入量，最多每日输液量为6000ml。连续10d，观察治疗前和治疗后3d、10d、3周各项研究指标的变化。

1.2观察指标(1)一般指标:包括GCS评分、体温、脉搏、血压、呼吸、血常规、血K⁺、Na⁺、Cl^-、CO₂CP检测、CT扫描、血氧饱和度测定。(2)血液流变学：抽取静脉血5ml，于1h内按温氏法查血液流变学10项指标。(3)血浆内皮素：抽取静脉血3ml置专用抗凝管，低温离心后置-20℃冰箱冻存，待标本收齐后，用放射免疫法一次测定血浆内皮素含量(双管法)。试剂盒由北京东亚免疫技术研究所提供。(4)随访及预后评价：于治疗后3d、10d、1个月复查血液流变学、血浆内皮素及上述一般指标。出院时分别行GCS评分及CT复查，伤后6个月门诊随访行GOS分级并CT复查,了解脑萎缩情况及梗塞灶变化。

1.3统计学处理所有资料经电子计算机Exceel软件处理，两样本均数比较用t检验。

2结果

2.1A、B两组治疗前、后血浆内皮素变化(pg/ml)A组33例，治疗前及治疗后3d、10d 、 3周血浆内皮素含量分别为114.79 ± 36.53、94.74±21.56、76.71±13.32、61.27±10.78；B组33例，治疗前及治疗后3d、10d、 3周血浆内皮素含量分别为113.43 ± 27.27、 71.32±16.71、55.34±11.21、54.48±6.74。

本实验室同时检测20名健康志愿者血浆内皮素，其值为56.27±7.43pg/ml。

从上可见，A、B两组患者伤后血浆内皮素含量均明显高于正常值，B组治疗后3d血浆内皮素含量明显降低，10d已基本正常。A组常规治疗后3d血浆内皮素稍下降，但仍明显高于治疗组和正常对照值，两两比较有显著性差异(P＜0.05)。

2.2A、B两组患者治疗前后血液流变学变化

2.2.1治疗前后血浆纤维蛋白原含量变化(pg/ml)A、B两组治疗前及治疗后3d、10d、3周血浆纤维蛋白原含量分别为：A组564±102、546±34、496±92、450±72；B组578±98、463±54、408±73、324±25，本实验室正常值为248～368。

2.2.2A、B两组患者治疗前后红细胞变形能力变化两组治疗前及治疗后3d、10d、3周红细胞变形能力分别为：A组14.99±1.48、13.23±1.02、12.35±1.32、11.25±0.69；B组14.64±1.56、10.98±1.23、9.05±0.75、8.9±0.56,本实验室正常值为8.41～10.50。

2.2.3A、B两组患者治疗前后红细胞聚集性变化治疗前及治疗后3d、10d、3周红细胞聚集性指标分别为： A组27.59±2.48 、 26.77±3.89、25.75±3.54、20.58±2.59;B组28.94±4.04 、 23.05±4.09 、 18.05±4.46 、 16.55 ± 1.47 , 本实验室正常值为11.46 ～ 17.78。

以上结果显示，两组治疗前血浆纤维蛋白原含量增高，红细胞聚集性增高，红细胞变形能力降低，但差异无显著性。治疗后3d，所有血粘度指标均有所下降，且治疗组更为显著，但均不如血浆内皮素下降明显。10d后治疗组上述指标明显下降，至3周后已正常,与对照组比差异有显著性(P＜0.05)。

2.3预后评估将A、B两组患者按GOS评级，A组：良好14例，中残7例，重残5例，植物生存2例，死亡7例。B组:良好19例，中残9例，重残3例，植物生存0例，死亡3例。提示治疗组生存质量及生存率高于对照组。

半年后CT复查A组16例，B组18例，治疗组CT表现脑萎缩程度及脑软化程度较对照组轻，生活质量高。

3讨论

脑外伤后脑微循环障碍的原因可大致归类于血管因素和血流因素。血管因素是由于外伤后各种神经内分泌功能的失调，儿茶酚胺、组织胺大量释放，导致脑血管舒缩功能障碍，血流减慢。血流因素是由于外伤后细胞内钙离子超载，氧自由基、花生烯酸代谢紊乱等因素，致血液粘滞性增加，血流减慢。二者互为因果。血管内皮素是一种强烈的血管收缩物质，除直接造成脑微循环障碍外，还参与钙离子内流、氧自由基产生、膜脂质过氧化、花生烯酸代谢产物等有害物质的产生，从而间接损伤神经组织。改善脑微循环障碍，必须同时考虑血管因素和血流因素。因此，设法降低血管内皮素含量并同时稀释血液，有可能改善脑外伤后脑微循环障碍。

有作者认为血液稀释疗法能降低血粘滞度，增加脑灌流量，改善脑微循环，从而减轻脑水肿，降低颅内压。低分子右旋糖酐能通过多种作用方式，起到扩容、降低红细胞聚集性、减少血液粘滞度、抑制5-羟色胺和组胺的释放、减少血管痉挛的作用，已作为首选的稀释液被临床应用于高粘血症和缺血性脑血管病的治疗。近年来开始用于脑外伤急性期的治疗，取得了肯定的效果^［5］。

川芎嗪是从活血化瘀中药川芎中提炼出的第一号碱基，能保护血管内皮细胞，降低血栓素/前列环素比值，同时有抗氧自由基、抗脂质过氧化和钙离子拮抗作用，并能降低红细胞的聚集性。因而能通过多种机制改善微循环，且作用迅速、有效。但由于其增加脑血流量，可能使颅腔容积增多，故长期未用于治疗急性脑外伤。我们的研究证明川芎嗪能迅速而有效地降低脑外伤患者TXB₂和T/K值，对ICP无明显影响^［3］。但川芎嗪对脑外伤患者血管内皮素及血粘度作用如何，目前未见报道。本研究结果证明川芎嗪能降低脑外伤患者血浆内皮素含量。

本研究在证明脑外伤患者有血浆内皮素增加和血液粘滞度增高的基础上，对重度脑外伤患者采用不限制液体输入量，同时以低分子右旋糖酐扩容稀释血液并结合川芎嗪治疗以改善脑微循环障碍。发现治疗后脑外伤患者血液粘滞度及血浆内皮素含量均明显降低。血液流变学指标的改善较血浆内皮素慢，说明红细胞变形能力和聚集性及血液纤维蛋白原浓度的改变是一个较为缓慢的过程。我们的研究已发现川芎嗪的作用在用药后3h即达高峰，本研究治疗3d后血浆内皮素即明显下降，可能是川芎嗪作用的结果。亦提示血管的舒缩反应较为迅速，如及时正确治疗，恢复亦较快。

由于川芎嗪和低分子右旋糖酐均有血管活性作用，脑外伤后3d内仍有出血可能，因而本组在入院后3d以上才开始扩容治疗，并同时用了止血和脱水药物。半年后的随访结果表明，治疗组的生存质量优于对照组，可能是因为在脑外伤早期应用了改善微循环的治疗后，阻止了脑外伤后的继发性损害，使神经细胞功能得以保护的结果。

本文结果提示，对重度脑外伤患者不宜过分强调脱水和限制液体供应，尤其是血液粘滞度高和(或)脑微循环不足的患者，应及时应用扩充血容量和改善脑微循环的治疗。低分子右旋糖酐和川芎嗪联合治疗是一种可选疗法。

本文为深圳市科委资助课题(No 93013)

参考文献

1 陈建良，曹美鸿.脑外伤与脑微循环障碍.国外医学 神经病学神经外科学分册，1993，20(4)：192.

2 周永刚，杨于嘉，陈建良，等.大鼠脑局部冷冻伤脑组织的微循环障碍.中华实验外科杂志，1994，11(1)：59.

3 陈建良，杨于嘉，刘运生，等.严重脑外伤患者花生四烯酸代谢产物的变化.临床神经病学杂志，1993,6(3)：139.

4 陈建良，陈智明，杨于嘉，等.川芎嗪对脑外伤患者血栓素、前列环素及颅内压的影响.中国神经精神疾病杂志，1994，20(3)：151.

5 陈建良，吴耀晨，田丽霞，等.严重脑外伤患者血浆内皮素、血液流变学改变及其临床意义.中华实验外科杂志，1998，15：95.

(1998-12-28收稿1999-01-18修回)