患者，女，19岁。因左眼视力减退、结膜充血20天，头痛、呕吐、发热4天，意识不清1天于1998年12月26日以“葡萄膜大脑炎”入院。入院时查体：体温38.3℃，血压16/10.7kPa。意识清，烦躁不安。左眼混合性充血，球结膜水肿,瞳孔直径5mm,对光反射消失(散瞳后)。右眼瞳孔1mm，对光反射灵敏。右眼底A∶V=1∶2，视乳头边界不清。 左侧鼻唇沟变浅。 右侧Chaddock征(+)。 项强3横指， 克氏征(+)。 头部CT正常。 眼科超声：左眼玻璃体下混浊。 腰穿CSF： 压力2.7kPa， Pr 0.52g/L，Glu 2.92mmol/L，氯化物128.6mol/L，红细胞5×10
6/L，白细胞0个。全血常规:白细胞14.6×10
9/L,中粒0.737。并请眼科会诊，确立诊断：葡萄膜大脑炎。予以系统脱水、激素、抗炎、对症治疗5天，患者持续高热、头痛、呕吐不缓解，反复出现高颅压危象、脑疝，于12月31日转至脑外科行开瓣减压术。术后第1天始(1月2日)间断放脑脊液治疗，共放液4次，每次30～35ml。CSF压力3.5～4.0kPa;细胞数(25～86)×10
6／L, 单核0.80, 多核0.20; Pr 2.2～3.43g/L; Glu 2.0～5.8mmol/L。患者高颅压虽纠正，但持续高热(37.5～39.0℃)，以午后为著，左眼中间位活动受限，脑膜刺激征(+)。疑诊结脑，给予脑脊液细菌涂片，抗酸杆菌(-)，未查到隐球菌,CSF结网(+),诊为结脑，抗痨治疗10天，体温明显下降(37.5℃以下),左眼活动度增加，脑膜刺激征明显减轻。
讨论结脑临床表现各异，不典型者并不少见。可表现为脑脊液呈浆液性，貌似病毒性脑膜炎；可以中性粒细胞增多为主，貌似化脓性脑膜炎；可因后颅凹或导水管粘连，致梗阻性脑积水，表现高颅压征；可因颅底粘连或炎症直接损害单、多颅神经致颅神经麻痹；由于结核性血管炎可出现脑梗塞；也可因脊部蛛网膜炎、粘连等损及脊髓、脊神经。本病例以眼葡萄膜炎为首发症状，尚未见报道。眼葡萄膜炎病因不明，认为与内分泌异常、病毒感染及免疫缺陷有关。目前倾向于自身免疫学说，与细胞、体液免疫(尤以细胞免疫)机能低下有关。临床有报道感染性疾病可并发眼葡萄膜炎(例如恶性疟疾并发眼葡萄膜炎等)。本例眼底未查到结核结节，但抗痨治疗眼部症状明显减轻。本病例极易与葡萄膜大脑炎混淆，应加以鉴别。
(1999-02-17收稿)
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