摘要目的探讨老年人慢性硬膜下血肿的发病机理、病理特点及与临床的相关性。方法对46例经头部CT及手术证实的60岁以上慢性硬膜下血肿进行手术、病理检查。结果本病单纯一种手术方法效果不好。19例单孔引流，4例复发。22例需双孔引流。5例需开瓣清除血肿。结论本病是与老年人生理特点有关的疾病，损伤处毛细血管缓慢渗出，为该病病理特征。

老年人慢性硬膜下血肿早期无明显特征性表现，尤其是无明显外伤史者，容易误诊，随着CT、MRI临床应用以来，对该病之检出率大大提高，现将我科自1992年10月～1998年10月以来收治的老年硬膜下血肿报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组46例中男39例，女7例，年龄：60～83岁，平均69岁。23例有明确头外伤史(50%)，其中跌伤15例，头碰伤5例，打伤3例，病程1.5月～3年，平均4个月。

1.2症状与体征46例均表现不同程度的反应迟钝，对言语的应答反应尤甚。不同程度的偏侧肢体瘫痪41例，占89%。头痛、头晕40例占87%，呕吐10例占21%。

1.3影像学检查46例均行头颅CT扫描，其中双侧血肿12例，右侧20例，左侧14例。单纯额叶2例，额顶部20例，额颞顶部24例；血肿呈等密度者23例，低密度者18例，混杂密度5例；均有不同程度的侧脑室受压变形。38例中线结构轻度移位，8例中线结构无移位。

1.4手术及愈后46例老年慢性硬膜下血肿行手术治疗，单纯钻孔41例，5例开瓣，2次手术者6例。单孔引流19例，双孔引流22例，出血量63～124ml，平均91ml。单孔引流中2例有少许残留，随访半年后再次复发。本人拒绝行2次手术，双孔引流者无一例复发，5例单孔引流失败后改开瓣清除血肿，痊愈未复发。

2讨论

老年人慢性硬膜下血肿由于其特殊的生理特点，加之临床表现的非特征性，在未行CT扫描前易被误诊为老年人多见的疾病，如脑供血不足、脑萎缩等。对其病因，各种学说阐述很多，有人认为：CSDH是与生理性萎缩有关的老年性疾病^［1］。从本组临床资料中亦可看出，23例无明显的头部外伤史，考虑脑萎缩致蛛网膜下腔扩大，使桥静脉被动扩张，增加血管的易损性。同时由于蛛网膜下腔的扩大，当少量硬膜下出血后不但不能自行停止反而易扩大而形成血肿^［2］。当桥静脉被动拉长时，患者的一个喷嚏、一次用力即可促使血管破裂，所以老年人多无明确的外伤史。

国内惠国桢、韩莘莘等人研究证实：电镜下可见有红细胞由血管内皮间隙渗出血管壁的现象，血肿膜的间质常有明显水肿和反复渗出出现以及含铁血黄素沉着，血肿液镜检亦见有新鲜红细胞，分光分析以氧合血红蛋白为主，笔者曾对5例单孔引流失败后改开瓣清除血肿，发现血肿分房。壁上有少许新鲜凝血块，镜下所见：血肿腔分隔，血肿膜间质内见有大量吞噬细胞浸润，并可见有吞噬红细胞现象，间质内可见含铁血黄素沉着，血肿外包膜有大量单层内质细胞构成新生毛细血管，它为机体创造了条件，同时亦有可能再出血。损伤区域的再出血是由于血液凝固障碍所致。因而支持血肿壁表面微血管不断出血，使血肿逐渐扩大。头部CT扫描为低密度者可行钻孔引流，我们认为双孔引流较单孔引流优越，一是可增加引流通道，防止一个通道阻塞，二是对血肿腔迅速减小有益。对等密度或混杂密度者，血肿为凝血块或多房，钻孔引流不能彻底清除血肿，就应改行开瓣清除血肿^［3］。三是彻底清除血肿腔内的分隔，以减少继续渗血。

参考文献

1 Markwalder TM.Chromic subdural hematomas:a review. J Neurosurg,1981,54:637.

2 兰青，李向东，鲍耀东.慢性硬膜下血肿发病机理的研究.中华神经外科杂志，1992，8：81.

3 周柏建，邹元杰，胡波，等.老年人慢性硬膜下血肿若干问题探讨.临床神经病学杂志，1997，1：43.

(1998-10-15收稿1998-12-10修回)