摘要目的评价血肿引流术在脑出血中的作用。方法对血肿≥30ml的天幕上脑出血患者随机行血肿引流术和内科保守治疗，比较其对预后的影响。结果行引流术者死亡率(29.41%)低于内科保守治疗(48.75%)。结论脑出血＞30ml，中线移位＜2mm血肿，位于脑叶或基底节，神经功能缺陷评分在20～39分之间，血肿尚未破入脑室者，行血肿引流术可能比内科保守治疗死亡率低。

本文将1990年4月～1998年5月之间出血量≥30ml的急性脑出血随机行血肿引流和内科保守治疗，比较入院时血肿大小、部位、脑疝、破入脑室及神经功能缺陷等情况对大面积脑出血预后的影响，为临床治疗脑出血在方法选择上提供参考。

1临床资料

1.1一般资料本文分钻颅血肿引流术组(简称引流组)和内科保守治疗组(简称内科组)。均由头颅CT扫描证实为天幕上脑出血，排除瘤卒中、出血性梗塞、混合性卒中及脑炎出血。均于发病3天内行血肿引流术。引流组68例，其中男55例，女13例；年龄43～83岁。内科组80例，其中男62例，女18例；年龄42～88岁。

1.2方法按血肿为30ml及以上适合于钻颅血肿引流术治疗，分A组(30～49ml)、B组(50～79ml)、C组(80～99ml)及D组(100ml以上)。血肿在天幕上分布分脑叶组、基底节组、混合型组(血肿累及脑叶和基底节)、破入脑室组(血肿破入侧脑室或呈脑室铸型出血)。按入院时CT所示有中线移位＞2mm及脑室受压为脑疝依据。血肿在24小时内增大为原血肿的1.5倍定为血肿增大。意识程度评分用格拉斯哥昏迷量表，神经功能缺损程度评分采用改良爱丁堡+斯堪的那维亚法。分别于入院时、术后7d、30d进行评分。手术方法为微孔(3mm)钻颅血肿吸引术，术后均连续引流3～4日。

1.3统计学分析计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，多组比较用方差分析。

2结果

2.1两组血肿大小分布与预后的关系引流组死亡20例(29.41%)，内科组死亡39例(48.75%)，χ²=5.15,P＜0.05。按血肿大小(ABCD组)在引流组的死亡率分别为2/35(死亡数/该组总数)，2/10，4/19，12/14；内科组分别为6/35,6/15,9/12,18/18，均以D线死亡率最高，χ²分别为6.14和7.92，P＜0.01。按血肿分布(脑叶，基底节，混合型，破入脑室)在引流组分别为2/32,5/13,7/8,6/15；内科组为5/25,4/12,21/22，9/21，均以混合型死亡率最高，χ²为18.69和17.23，P＜0.01。两组未破入脑室死亡率分别为14/53和30/59，χ²=6.98,P＜0.01。破入脑室死亡率分别为6/15和9/21，χ²=0.73，P＞0.05。呈脑室铸型的分别为4例(死亡3例)和5例(死亡4例)。

2.2两组临床因素与预后的关系两组意识程度评分结果 (±s) ： 入院时引流组为 4.52±1.23,内科组为4.46±1.23；第7d前者为9.45±2.87,后者为8.62±3.12；第30d前者为13.57±1.76，后者为12.73±1.65，均P＞0.05。生存者病残程度呈7级(植物状态)的引流组5/48，内科组2.41，χ²=0.75,P＞0.05；5～6级(卧床)前者18/48 , 后者6/41 ， χ²= 5.87，P＜0.05；4级(可站立)前者18/48，后者6/41，χ²=5.87，P＜0.05；1～3级(可步行)前者13/48，后者4/41，χ²=3.25,P＜0.05。

按神经功能缺失分(死亡数/该组总数)≥40分引流组18/27，内科组28/35,χ²=1.23,P＞0.05；20～39分为1/24,9/27,χ²=5.13,P＜0.05；≤19分为1/17,2/18,χ²=0.63,P＜0.05。引流组与内科组均以≥40分者死亡率高，χ²分别为9.81和14.55，P＜0.01。有脑疝者引流组和内科组死亡率分别为13/14,16/25,χ²=0.02，P＞0.05；无脑疝者为8/54,23/55,χ²=14.56,P＜0.05。血肿增大者引流组28例(死亡3例)，其中18例为钻颅后血肿增大，内科组20例(死亡6例)，χ²=10.78,P＜0.01。引流组有高血压者24例，死亡7例，内科组有36例，死亡18例，χ²=30.47,P＜0.01。引流组有高血压者24例，死亡7例，内科组有36例，死亡18例，χ²=30．47，P＜0.01。死于心力衰竭者引流组1/20，内科组7/39,χ²=13.76,P＜0.01；死于肺炎前者30.0%(6/20),后者8/39,χ²=0.65,P＞0.05。

3讨论

出血量是选择血肿引流的标准。目前认为出血量＞50ml预后恶劣，＞80ml必死无疑^［2］。本组结果表明不管引流或内科治疗，血肿越大死亡率越高(P＜0.05)。本组按血肿大小分引流组死亡数较内科少，尤其是＞100ml者，但无统计学差异，这可能与各组总例数少有关。按血肿部位两组的死亡率相近，均以混含型死亡率最高(P＜0.01)。说明血肿大，且为混合型的死亡率最高，即使行引流手术也不能降低死亡率。脑叶死亡率最低。两组总死亡率相比统计学有差异(P＜0.05)。说明选择引流治疗有一定效果。血肿破入脑室后两组死亡率相近，未破入脑室的脑出血引流组死亡率低于内科组 ( P ＜ 0.01)。说明血肿破入脑室可能减轻局部占位效应，但呈脑室铸型出血者预后险恶。

入院时神经功能缺失分≥40分和≤19分，两组死亡率相近，界于20～39分的引流组死亡率较内科组的低(P＜0.05)。说明临床症状太轻或太重者可尽量选择内科保守治疗。有脑疝者两组统计学无差异，无脑疝者引流组死亡率低于内科组(P＜0.05)。说明脑出血有脑疝者预后恶劣，行血肿引流可能不能达治疗效果。

一般认为自发性脑出血仅是一次性短暂的出血，近来发现有些患者是持续性活动性出血，是直接导致死亡的原因之一。本文示对血肿增大者行引流术后死亡率明显低于内科组(P＜0.01)，说明对血肿增大者应积极行引流术。血肿增大目前主要认为与血管淀粉样变和高血压有关^［1］，本文两组均发生血肿增大，其发生率相近(P＞0.05)。说明血肿增大不一定是钻颅血肿引流术引起。

行引流术是否可改善病人的神经功能恢复是人们关注的另一个问题。本文两组的意识程度随着时间延长均在恢复。病残程度的评分除植物状态两组无统计学差异外，其他评分均以引流组的病残程度轻于内科组(P＜0.05)。内科组死于心力衰竭者明显高于引流组 ( P ＜ 0.01)，这可能与脱水剂的过度使用有关。内科组高血压者死亡率(50.0%)也高于引流组(29.17%)，统计学有差异(P＜0.05),可能与单纯内科治疗颅内高压解除不彻底，从而使降压治疗效果不佳有关。两组死于肺炎者相差不大(P＞0.05)。

总之，对于脑出血＞30ml，中线移位＜2mm血肿，位于脑叶或基底节，神经功能缺陷评分在20～39分之间，血肿尚未破入脑室者，行血肿引流术可能比内科保守治疗死亡率低，但要积极防治颅内高压及肺炎等并发症，才能有效地改善脑出血患者的生命预后。

本文为广东省科委“九五”攻关基金资助

参考文献

1 史玉泉主编.实用神经病学.第二版，上海科学技术出版社，1994：642.

2 Radberg JA,Olsson JE,Radbery CT,et al.Prognotic parameters in spontaneous intracerebral hematomas with special reference to anticoagulant treatment.Stroke,1991,22:571.

(1998-05-06收稿1998-08-05修回)