摘要目的探讨脑梗塞继发脑干出血的临床、CT、病理学特点及其发病机理。方法103例连续尸解脑梗塞病例中，经病理检查发现11例继发脑干出血，分析其临床、CT及病理检查结果。结果脑梗塞继发脑干出血的临床特点是发病急、进展快、昏迷、四肢瘫、过高热及呼吸衰竭，CT一般不能发现脑干高密度病灶，病理结果均为半球大病灶脑梗塞，严重海马回疝致脑干严重受压、变形和移位，继发脑干出血以中脑为主，可累及桥脑，主要位于中线部位。结论脑梗塞继发脑干出血是由于严重脑干受压、变形导致脑干微小穿动脉、静脉及毛细血管被牵拉、破裂所致。

Brain stem hemorrhage secondary to cerebral

infarction:Clinical and pathological study

Xu Huiqin,Luo Yi,Wang Yaoshan,et al.

Department of Neurology,General Hospital of

Shenyang PLA Command,Shenyang 110015

AbstractObjectiveTo investigate the clinical,CT,pathological feature and pathogenic mechanism of secondary brain stem hemorrhage following cerebral infarction.MethodPathological data,CT,relevent clinical materials were analysed.ResultsThe clinical manifestation of brain stem hemorrhage secondary to cerebral infarction included sudden onset,evelution abruptly,coma,quadriplegia,higher fever and respiratory failure. CT usually do not identify the high dense location of brain stem. Large infarction of cerebral hemisphere may lead to shift the brain laterally and downward to produce herniation with subsequent brain stem compression,shift and distortion. Secondary brain stem hemorrhage occured usually in midderline area of midbrain or pontine. ConclusionSecondry brain stem hemorrhage is caused by severe brain stem compression and distortion with penetrating microartery,vein,capillary distorted and disrupted.

Key wordsCerebral infarctionSecondary brain stem hemorrhageHerniation

脑梗塞继发脑干出血的病理国内尚未见报道，我科于1984年～1998年连续尸解103例脑梗塞病例，发现11例继发脑干出血，现结合病理与临床分析如下。

1临床资料

1.1一般资料男6例，女5例，年龄42～76岁，平均60岁。发病至死亡时间：1天内2例，2～4天6例，5～9天3例。5例于晨睡眠清醒时发病，6例在一般活动中发病。本组有高血压病史7例;冠心病并房颤2例;风心病3例，其中并房颤2例;脑中风病史3例;短暂脑缺血发作病史1例。

1.2临床体征11例中8例在发病数分钟至数小时内昏迷，3例发病1～3天后出现昏迷。双眼球固定中间位3例，凝视麻痹7例，双眼球水平徘徊2例，瞳孔双侧散大1例，1侧散大5例,双瞳孔缩小2例。四肢瘫11例，去脑强直发作3例，脑膜刺激征4例，Babinski征双侧阳性9例、1侧阳性2例。除1例体温正常外，10例体温在38.0℃～40.0℃之间，其中体温39℃以上者6例。入院时血压增高5例，血糖增高6例。8例腰椎穿刺检查CSF：压力增高1例，均为无色透明。心电图检查7例，仅有心房纤颤1例、ST-T改变3例，并存有心房纤颤与ST-T改变3例。

1.3CT所见发病当天CT检查7例中仅3例见1侧大脑半球低密度改变，发病2天后CT检查4例，均见1侧大脑半球大灶低密度改变，病变最大容积300cm³,伴有脑室受压、中线移位等占位效应改变者2例。2例见有陈旧性小软化灶。

1.4合并症脑疝11例，肺炎1例，消化道出血4例，全部病例均死于脑疝。

2病理所见

2.1梗塞血管及部位11例中1侧颈内动脉闭塞9例，1侧大脑前动脉及大脑中动脉闭塞1例，1侧大脑中动脉闭塞1例。其中动脉硬化性血栓形成8例，心脏赘生物脱落栓子栓塞3例。梗塞部位为额、颞、顶叶，6例波及枕叶。全部病例软化灶不同程度波及到基底节、丘脑、岛叶、胼胝体和半卵圆中心。11例中出血性梗塞7例，缺血性梗塞4例。

2.2脑疝与占位效应11例均有海马回全疝或钩回疝(其中双侧4例，单侧7例)，小脑扁桃体疝8例，扣带回疝8例，蝶骨嵴疝7例(其中双侧6例，单侧1例)，中心疝4例。11例均见不同程度的中线移位，5例病灶对侧脑室扩大。病变侧大脑半球肿胀，脑室受压缩窄、变形、移位，中线明显向对侧移位。中脑均见明显受压、移位与变形，中脑前后径明显变长，横径缩窄，明显向对侧移位8例，全部病例中脑组织受压变软、坏死，中脑导水管受压呈裂隙状，灰结节、乳头体不同程度向对侧移位，灰结节、乳头体明显下移者4例。

2.3脑底动脉硬化程度按脑动脉管腔缩窄程度分为3度，1度管腔缩窄小于25%，2度缩窄25%～75%，3度缩窄75%以上。本组2度脑动脉硬化8例。1度脑动脉硬化1例，未见明显脑动脉硬化2例。

2.4继发性脑干出血的部位与形状继发性脑干出血出血灶仅位于中脑3例，桥脑1例，同时累及中脑及桥脑者7例，出血部位以中脑为主，主要波及中脑及桥脑被盖部，且脑干以中线部位为主。出血灶最小0.5cm×1cm，最大2cm×2.5cm。出血形状为不规则点、片状或条索状，散在的点、片状出血灶与受压软化脑组织相间并存。

2.5脑梗塞的病理所见全部病例病变侧脑组织明显肿胀，脑膜血管高度充血，脑组织结构不清，灰白质境界不清，严重部位脑组织软化坏死，7例在大脑皮质、基底节、丘脑、脑干、海马回等处见点、片状出血，4例见脑室及蛛网膜下腔少量出血。镜下见神经细胞不同程度局部缺血性改变，神经细胞减少，胶质细胞见有核固缩，星形细胞增生，小血管充血，其中含有多数白细胞，并见有血管周围白细胞渗出，软化灶内可见有大量吞噬细胞。在皮质、基底节、丘脑、脑干等多处见点、片状出血，出血灶中心可见坏死的小动脉及小静脉。

3讨论

一般认为，继发性脑干出血多由于幕上病变如高血压动脉硬化性脑出血、脑肿瘤及外伤性脑内血肿等引起^［1～4］。褚晓凡报道183例脑出血中继发脑干出血占55.4%^［1］。饶明俐报道占75%^［2］。而脑梗塞继发脑干出血报道较少，Btmy报道21例脑梗塞中6例见有继发性脑干出血，占28.6%。本组连续尸解103例脑梗塞中继发性脑干出血11例,发生率为10.7%。

脑梗塞继发脑干出血一般发病较急，进展迅速，2/3病例于病后数小时内昏迷，短时间(本组病例为4天内)因脑疝致死。临床表现四肢瘫、深昏迷、过高热及呼吸衰竭等脑干受损征象，最后均因脑疝致死。部分病例有去脑强直发作。脑CT所见主要为幕上大灶脑梗塞、明显的脑室受压、中线移位等占位效应，一般看不到脑干出血的CT改变，考虑为继发脑干出血出血灶小及幕下病变的硬化效应所致。极早期CT扫描多不显示出特征性改变，本组病后当天CT检查7例中仅3例见1侧大脑半球大灶低密度改变，发病2天后CT检查均见1侧半球大灶低密度改变，病变最大体积300cm³，并可见脑室受压、中线移位等占位效应。我们认为，大灶脑梗塞病例不能根据CT未见脑干高密度病灶而排除继发性脑干出血。

脑梗塞继发脑干出血的病理改变特点是：(1)幕上脑梗塞病灶大，本组除1例为1侧大脑中动脉闭塞外，余均为颈内动脉供血区大病灶脑梗塞，病变波及额、顶、颞叶及基底节、丘脑等。(2)梗塞区均呈明显的脑肿胀，见明显的脑室受压、移位及中线移位等占位效应。(3)多为出血性梗塞，仅1/3病例为缺血性梗塞。(4)均见明显的海马回全疝或钩回疝，部分病例伴有扁桃体疝、扣带回疝、中心疝及蝶骨嵴疝等。(5)脑干均见明显受压、移位、变形，组织变软，结构不清。(6)继发性脑干出血以中脑为主，部分病例伴有桥脑出血。一般出血量不大，呈点、片状或条索状，以中线部位为主， 出血点散在分布于受压坏死的脑干组织中。

脑梗塞继发脑干出血的机理目前尚未十分明确，一般认为可能是动脉性、静脉性或毛细血管性，或兼而有之^［5］。根据本组病例病理改变特点认为，主要是由于脑干严重受压、变形、移位致脑干内微小穿动脉、静脉及毛细血管被牵拉、破裂而致出血。脑干组织及脑干内小血管受压、缺血、坏死也可为其原因之一。本组病例病理均见1侧半球大灶脑梗塞致明显脑肿胀，明显的占位效应致严重的海马回疝，严重者疝出的海马回宽度达1.6cm，致中脑严重受压，前后径明显延长，横径明显缩短，且明显向对侧及向下移位，故髓内微小旁正中穿动脉、静脉及毛细血管被牵拉、变形、移位而致破裂出血，因而继发出血均以中线为主。镜下观察小出血灶中心有小动脉或小静脉坏死。

参考文献

1 褚晓凡，郑柏仁，李国忠，等.脑出血继发桥脑出血的病理与临床.中风与神经疾病杂志，1994，11：268.

2 饶明俐，刘多三，胡林森，等.高血压脑出血继发脑干出血的病理与临床.中国神经精神疾病杂志，1983，9:6.

3 Tandon PN. Brain stem hemorrhage in craniocerebral trauma. Acta Neurol Scand,1964,40:357.

4 Johnson RT,Yates PO. Brain<