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高血压脑出血的手术效果和CT分型最为密切，因此CT的影像学表现对手术的选择最具指导意义。我们二院1993年～1997年共收治了104例高血压脑出血患者，本文就CT分型及预后作一总结，并结合文献进行讨论。
1临床资料
1.1一般资料男73例，女31例，男女之比为2.4∶1。年龄42～91岁，平均58岁,其中老年期(≥60岁)88例，中年期(42～59岁)16例。104例中有明确高血压病史94例，占90%,其余虽然血压情况不明，但发病入院时均符合高血压表现。
1.2CT资料(1)出血部位：分为壳核外囊型、基底节内囊型、原发性脑室型、破入脑室型、皮质下型及小脑半球型6型。其中基底节内囊型和破入脑室型死亡率各为70%，而皮质下型死亡率仅为8.2%，预后最佳。(2)出血量：以多田公式计算，幕上以50ml、幕下以15ml为界。幕上＞50ml者死亡率为66%，＜50ml者死亡率为33%；幕下＞15ml者死亡率为22%。(3)脑室积血的形态分布：出血破入脑室或自发于脑室出血，均可因血肿的活动性扩大或随脑脊液的弥散效应扩展到各个脑室系统。统计发现血肿弥散到导水管以下者无一生存；而单纯第四脑室出血者死亡率为57%。(4)中线结构移位情况：≤5mm者死亡率为6.9%，5～10mm者为17.6%，≥10mm者为50%。
1.3手术资料(1)手术时机：≤7h接受手术者死亡率为23%,7～24h者为25%，24～72h者为58%，＞1周者为21%。(2)手术方式：采用局麻下钻颅碎吸引流术死亡率为29%，穿刺插管外引流死亡率为68%，开颅血肿清除术死亡率为54%。
2讨论
由于CT扫描的广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得更迅速、准确，从而为外科手术治疗提供了直接的依据；同时CT的各种影像学表现常常预示着手术的效果。
2.1血肿的部分与预后不同部位的出血造成脑损害的严重程度相差悬殊，这是脑功能区域定位所决定的，也早已被国内外研究结果所认同［1，2］。造成深部出血的死亡率高的主要原因是长时期的昏迷所带来的各脏器的严重并发症，尤其是肺部感染及代谢紊乱。
2.2血肿量大小与预后单纯的血肿大小对手术后果的影响不如血肿部位主要。但对相同部位而言，血肿越大无疑提示病情越重，效果越差。本组＞50ml者死亡率为＜50ml者的1倍。小脑血肿＞15ml者因多直接影响到第四脑室而导致意识障碍和脑积水，因此提倡尽早手术解除梗阻，其预后优于保守治疗［3］。
2.3脑室积血的形态分布与预后我们发现无论是原发性或血肿破入脑室后形成的继发性脑室出血，其出血分布范围与死亡率亦密切相关。当出血扩展到导水管以下，则无一生存。这可能是血肿破入时破坏了脑的重要结构如中脑、丘脑，尤其是具有生命功能的第三脑室壁下组织有关。
2.4中线结构与预后中线结构的移位，标志着血肿的机械性压迫，使中线重要结构位置改变，特别是引起脑干的扭曲、旋转、移位，使脑干的对侧压迫在小脑幕切迹缘上；或导致继发脑干出血。本组中线移位＞10mm者死亡率达50%，是紧急手术的主要指征。
2.5手术时机与预后重症高血压脑出血多在数小时内死亡，主要原因是脑疝所致的生命中枢衰竭［4］。经抢救存活者也多伴严重致残或呈植物性生存。故目前国内外学者普遍提倡采用超早期(发病后6～7h内)手术。本组＜7h手术者死亡率为23%，较高于国内外报道。原因可能是术中过于强调对血肿的“彻底清除”。当血凝块较硬并紧紧附着于出血口时，由于强力吸引或牵拉导致再出血。72h手术死亡率最高往往是由于病人处于保守治疗无效、意识状态恶化、脑水肿处上升期等原因。
2.6手术方式与预后本组主要的术式为局部麻醉下的钻颅血肿碎吸术。本法手术简便、创伤小、时间短，尤其适用于中浅度昏迷者。但对于血凝块坚硬，并牢固吸附于内壁者易引发术中再出血，处理困难。穿刺插管外引流主要针对脑室系统出血，这类病人本身病情较重, 死亡率自然较高。而且常常因引流管栓塞导致引流不畅而失败。个别病人由于反复穿刺而造成的继发损伤可能不亚于血肿的损害,因此目前国内外利用B超、CT导向血肿穿刺碎吸术是一种有效的途径。
参考文献
1 Paillas JE.Surgical treatment of spontaneous intreacerebral hemorrhage.J Neurosurg,1993,39:145.
2 陈炳桓.高血压脑出血的外科治疗.北京医学，1982，4：4.
3 马景鉴.自发性小脑出血手术适应症的探讨.中国神经精神疾病杂志，1989，15：133.
4 Bee GH,Repid expansion of hypertnesive hemorrhage.Neurosurgery,1992,31:35.
(1998-05-05收稿1998-11-18修回)
