摘要目的分析原发性脑干出血的临床症状与体征，探讨其与预后的关系。方法选择有头部CT或MRI材料的46例病例，对其病因、临床表现、诊断、治疗与预后进行分析。结果本组46例中，平均年龄59.3岁。既往有高血压病史36例，起病时伴头晕者最多(29例)，体征中以不同程度运动功能障碍者最多(40例)，眼位改变多样、复杂，本组总死亡率为36.96%。结论高血压动脉硬化为本病的主要病因。重视起病过程，仔细及时的临床检查，对本病的诊断及治疗有着重要意义。随着诊疗技术的进步，其死亡率比以往为低。

在急性脑血管疾病中原发性脑干出血约占10%左右^［1］。本文根据经CT及MRI确诊的46例脑干出血病例的临床与预后，结合文献复习分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组46例中男30例，女16例，年龄33～89岁，平均59.3岁。其中60岁以上25例，既往有高血压病史36例，有冠心病史14例，有糖尿病史8例。

1.2临床表现就诊时血压超过正常的40例(87%)，体温升高者20例，起病时伴头晕29例，呕吐26例，偏瘫23例，头痛19例，视物模糊15例，构音障碍12例，四肢瘫11例，半身麻木9例，听力减退1例，走路不稳1例。昏迷14例，嗜睡13例，清醒19例，偏瘫29例，四肢瘫11例，双侧病理征20例，偏身感觉障碍10例，去脑强直1例，闭锁综合征1例。双瞳孔缩小20例，双瞳孔不等4例，眼球震颤13例，双眼水平凝视麻痹10例，双眼球固定9例，垂直性注视麻痹6例,霍纳氏征7例,眼球浮动2例,一个半综合征1例。第Ⅲ神经麻痹11例，第Ⅴ神经麻痹5例，第Ⅵ神经麻痹12例，第Ⅶ神经麻痹13例，第Ⅷ神经麻痹1例，第Ⅸ、Ⅹ神经麻痹6例。

1.3辅助检查末梢白细胞计数＞10.0×10⁹者8例。心电图示左室肥厚、劳损25例，空腹血糖＞5.6mmol/L 15例。头颅CT示中脑出血9例，出血量2.5ml～10ml，平均5.67ml，其中破入第三脑室2例，向上扩散至丘脑1例，桥脑出血33例，出血量1ml～13ml，平均4.34ml，其中破入第四脑室1例，破入蛛网膜下腔1例，中脑和桥脑混合部位出血4例，出血量3ml～7.5ml，平均4.4ml。

1.4治疗与预后本组除1例行开颅血肿清除及持续脑室引流术外其余均行内科保守治疗，结果19例痊愈，8例好转，2例恶化，17例死亡(中脑出血3例，桥脑出血13例，中桥脑混合部位出血1例)。

2讨论

2.1病因包礼平^［2］认为高血压动脉硬化是本病的主要病因，占75%。另有学者认为亦有不少系血管畸型破裂出血。本组病例中60岁以上占53%，既往有高血压病史的占78.3%，而就诊时血压高于正常的占87%，查心电图示左室肥厚、劳损的25例，CT示合并多发腔梗者12例，由此可支持本病主要病因为高血压动脉硬化，在动脉壁退行性变基础上，由血压冲击而破裂出血，另外本组有2例经MRA证实为血管畸型(仅有少数病例做MRA检查，不能排除有血管畸形的漏诊病例)，提示血管畸型亦为本病的病因之一。此外杨露春^［3］等认为动脉炎、血液病亦为本病较为罕见的病因之一。

2.2临床表现脑干内部结构较为复杂，除有向上、向下的各种神经传导纤维经过其中之外，尚有某些颅神经核及其所发出的神经纤维的髓内段及网状结构等。其中有些结构的生理机能或解剖关系至今还不完全清楚，而血肿的位置、大小及周围水肿程度的差异也较大，因此本病的临床表现也就比较复杂、多样化。

在临床体征方面，几乎所有的眼部体征在本病中都可能见到，这是由于脑干内部有动眼神经核、滑车神经核、外展神经核的同时还有与核间性眼肌麻痹有关的内侧纵束和桥脑水平侧视中枢等结构，且由于血肿或水肿常向四周扩展而使多项眼部体征可以同时出现，其中双瞳孔缩小这一典型脑干体征出现最多，系由于E-W核及其发出的纤维受到刺激性损害或眼交感神经纤维受到破坏性损害所致。而一个半综合征眼球浮动等较为少见，一个半综合征是桥脑背盖部损害并累及内侧纵束及该侧桥脑网状结构所致。关于眼球浮动，典型表现是突然的自发的两眼同时向下抽动，然后再缓慢回到原来位置，本征除见于桥脑出血，亦见于桥脑梗塞，其发生机制尚不清楚，可能是选择性的破坏了桥脑水平注视通路，而更高位的垂直注视通路没有受损所致^［4］。在诸多神经系统体征当中出现最多的为运动功能障碍，虽然出现四肢瘫的只有11例，而双侧病理征阳性者有20例，这可能与血肿或周围水肿容易经过桥脑横行纤维而影响对侧解剖结构有关。轻型桥脑出血的病例瘫痪大都是不对称、不完全的瘫痪，其大概与锥体束在桥脑中较分散有关。本组有2例为共济失调-轻偏瘫型，瘫痪肢体为4⁺～5^-级，而伴有同侧指鼻不稳、跟膝胫试验不稳准、走路不稳。此综合征最初由Fisher在1965年描述，认为小脑体征是由于对侧桥核的损害，而该核接受同侧额桥纤维，然后发出纤维交叉到对侧小脑，因皮质脊髓束同时受累而产生。本组46例中，中脑出血9例，桥脑出血33例，而就临床表现较难把它们严格区分开来。如中脑出血的病例常会有桥脑出血的症状与体征，而桥脑出血的病例带有中脑的症状与体征，这可能亦与血肿或周围水肿常向上或向下扩展而挤压临近结构有关。因此最好的鉴别手段仍是影像学检查。

2.3诊断、治疗、预后CT对本病的确诊迅速、可靠，但若仅就临床来讲，如起病为突然发生的头痛、头晕、呕吐或突然昏迷、呕吐，伴有下列体征中的几项者即使未做CT需首先考虑有本病的可能,如双瞳孔缩小、霍纳氏征、半身麻木、构音障碍、视物模糊、眼球震颤、眼球运动障碍、肢体不同程度瘫痪等。另外眼球浮动、一个半综合征、闭锁综合征、去脑强直等虽然出现率不高，但也具有较高的定位诊断价值，尤其是在其它有关体征存在时，对于高血压动脉硬化的老年患者则更应考虑有本病的可能。

本病的保守治疗原则与一般幕上出血性中风一样，以降颅压、控制血压、防止合并症为主。本病有显著高颅压者不多,使用脱水剂宜谨慎。由于外科手术的进步，脑干出血也有适合手术治疗者，尤其是浅表而较大的血肿，本组有1例CT证实为中脑左被盖部血肿10ml，破入第三脑室，经行开颅血肿清除及持续脑室引流术后病情逐渐稳定并好转，于住院3个月痊愈出院，故我们认为只要手术入路选择好，操作谨慎，对那些较大血肿，尤其是破入脑室者进行适合的手术治疗还是有一定价值的。

本组死亡17例(37%)，存活29例(63%)。虽然未做远期随访，但在存活的29例中，生活能够自理的19例，急性期后病情稳定的8例，恶化2例。出血量大于5ml的16例中死亡13例，出血量在2ml～5ml之间的19例中只4例死亡。而出血量小于2ml的11例无1例死亡。故出血量与预后密切相关。

参考文献

1 王国良，朱诚.脑干内血肿.国外医学神经病学神经外科学分册，1988，15(2)：72.

2 包礼平.原发性桥脑出血15例报告.神经精神疾病杂志，1980，6：355.

3 杨露春，田桂玲，蒋伟琴.原发性桥脑出血.中华神经精神科杂志，1987，20(1)：5.

4 谢汝萍，白水平.原发性桥脑出血.中风与神经疾病杂志，1990，7(4)：208.

(1997-08-24收稿1998-10-02修回)