癫痫是反复发作的神经元异常放电而表现为短暂中枢神经系统功能失常的疾病或综合征。现就当前癫痫诊治工作中遇到的一些问题进行讨论。

1诊断问题

1.1诊断程序1次发病称痫样发作，2次以上相同发作才拟诊为癫痫，接着由脑电图确诊并作分型诊断，然后作头颅CT/MRI或其它实验室检查以寻找其病因。若只有1次痫样发作即予抗痫治疗，或诊断癫痫过程中只作CT/MRI检查而不作脑电图检查，均属不妥。

1.2癫痫的脑电图确诊目前脑电图检查已向基层普及，特别是正在推广使用的第二代无笔脑电图机，可很好地进行不同时程的脑电监护，提高了癫痫诊断的阳性率。常规脑电描记应正规，有效描记应不短于20分钟，必要时作重复检查，常规描记阴性者，作2～3小时延长描记，80%均可捕捉到痫样放电，有条件者作动态脑电图或录相脑电同步监护(V-EEG)。脑电图出现各种程度的慢波异常，不是诊断癫痫的依据，只有在脑电图中捕捉到痫样放电，才可确诊癫痫，这是神经元异常放电的直接证据，当6cm²的皮层神经元超同步化放电时，头皮脑电图就可见到棘波，若作皮层电极脑电图，还可记录到更小范围的异常放电。

痫样放电是指在脑电描记过程中，突然出现有别于背景的发作性高幅脑电活动，包括棘(多棘)波、尖波、棘(多棘)慢复合波、尖慢复合波、高幅失律或其它节律性电活动。在睡眠描记中，因为标志睡眠期特征的睡眠生理波多数是在睡眠慢波背景上突然出现与消失的高幅电活动，用这种睡眠生理波必须和痫样放电作鉴别，应从脑电活动所处的睡眠期基础上分析，还得考虑出现部位、频率与对称性，必要时用觉醒刺激判定，睡眠生理波随觉醒立即消失，而痫样放电仍存。

在皮层脑电图实践中发现，在皮层电极上记录到的棘波，在相同部位的头皮电极上可呈尖波或高幅慢波，其原因是皮层放电在颅壁中传布速度参差使到达头皮电极的同步化程度降低所致，因此对高于背景的发作性节律性电活动(α、β)亦应重视。在发作期，局部背景活动的突然减弱或消失，亦是有意义的癫痫脑电改变。

癫痫是临床诊断，痫样放电是电生理概念，不可混为一谈；有痫样放电而无癫痫临床表现者，绝不能轻易诊断为癫痫，因为脑电图具有敏感性高而特异性差的特征，痫样放电既可见于其它临床情况，亦可在0.9%的正常人群中见到，特别是新生儿或早产儿；在3个样本各为500～1000人以上的飞行员体检中，有痫样放电者为0.3%～6.4%，其中10例追踪20年，均未见癫痫发作。

关于小发作在1981年癫痫发作的国际分类中已不用此名词，作为其同义词的儿童失神发作，必须有失神与脑电图的3 Hz棘慢复合波才能成立，而现在随便地称小发作者屡屡可见，没有3 Hz棘慢复合波的一过性意识障碍，可能是其它类型癫痫的顿挫型发作，特别在接受抗痫药物治疗后。

1.3鉴别诊断如无脑电图资料，最易误诊为癫痫的疾病必须加以鉴别：

1.3.1心源性发作心律失常可致泵血障碍而发生意识丧失及四肢抽搐，当由于机体保护性调节机理通过反射而很快自动纠正时，其发作短暂而酷似癫痫，但脑电图始终无痫样放电，此情况多见于短暂的室性心动过速，可由心脏Holter检出。国外有强调对拟诊癫痫者作脑电描记时必须启用一个生物导联作同步心电描记，如发现Q-T间期延长，就应考虑心源性疾病，因为Q-T间期延长，R波落在前一个处于心脏易损期的T波上(R on T)机会增多，容易导致室性心律异常，Romano-Ward综合征就表现为先天性Q-T间期延长、室性心律失常与晕厥，Jervall-Ling-Nielsen综合征尚有聋哑，这两综合征为(或可能为)常染色体隐性遗传性疾病。

1.3.2心因性发作(PS)自从V-EEG应用20年以来，发现难治性癫痫中，30%是PS，临床确认为PS患者中，12%确是真正的癫痫，在住院的癫痫患者中，10%～30％可合并PS。Lasser(1986)见误诊为癫痫的PS患者，其每次发作时间为3秒～13分钟。Berkhaff(1998)对10例复杂性部分性发作与10例PS作发作时程观察，各为0.5～3分钟及0.2～300分钟，因此发作时程长短，并非两者鉴别的可靠依据。Meierkord(1991)发现20%的发作中有受伤或两便失禁，以及有类似植物神经性癫痫发作的种种临床表现。PS亦有在夜间发作，然而发作前的脑电图记录提示为觉醒状态。以上种种表明，过去教科书中这两种疾病鉴别诊断知识，应予更新。鉴别两者重要手段是心理学试验与V-EEG检查，特别是后者，PS在V-EEG上的表现为：(1)录相记录到的发作，与平时发作相同；(2)有发作症状，但无相应的痫样放电，有时发作时之图形与动作伪差难于区别，此时应仔细观察发作停止即刻的背景电活动，如比发作前频率慢，那就是痫样放电，如与发作前背景电活动无区别，那就可考虑为PS；(3)发作时“意识丧失”，但脑电图仍为α节律；(4)发作性症状非阵发性，非刻板性，抽搐缺乏痫样特征(阵挛开始频率快，幅度小，以后频率逐渐减慢，幅度逐渐增大)；癫痫发作时角膜反射消失，而PS无此表现。

1.3.3发作性植物神经症状查阅近两年两个专业杂志刊登的9篇植物神经性癫痫文章，有2篇共64例的诊断均有痫样放电支持，但均未强调为发作间期描记，另7篇116例患者中，有27例未见痫样放电，有些还是正常脑电图，显然这些病人不能确诊为癫痫。另外，国外罕见的头痛性癫痫，国内却有许多病例众多的报道，但很少有明确的脑电图支持，在国际癫痫分类和国际头面部疼痛分类中，均找不到头痛性癫痫这个病名。我国神经病学前辈冯应琨教授去世前已改称为癫痫样头痛(北京脑电图进修班讲义)。实际上这些病例属于发作时间短的偏头痛或其等位发作，它在发作时由于脑血管舒缩功能障碍，可引起痫样放电，但发作间期脑电图终是正常。有发作间期痫样放电，才能诊断为癫痫。另外，经颅多普勒的动态观察，对偏头痛诊断有用(国外医学内科学分册，1997)。

2治疗

正规使用抗痫药物，维持一个有效的血药浓度，80%可达到发作明显减少或基本控制，部份患者尚可争取发作最终消失，但对治疗的要求过高过急，常常干扰了这一目标的实现。

2.1不必要的频繁改变药物剂量和种类一个特定剂量抗痫药物疗效判断的起始时间应在达到该药的稳态血药浓度后开始，服用抗痫药物后，药物清除率逐渐增加，在3个半衰期时为87.5%，5个半衰期为96.7%，此时可认为药物的吸收与排泄基本进入动态平衡，即达到稳态浓度，疗效从此开始计算。

由于癫痫发作的频率和规律的个体差异，因此达到稳态浓度后判断疗效所取的时间段因人而异，如发作较有规律，每周发作1～2次的患者，宜以1个月作评估，如每月发作1～2次者，应观察3～5个月为宜，如有的病人每月发作数次，亦可1～2个月发1次，那么观察时间宜在4个月以上，以保证对疗效观察的客观性和可靠性，当然观察期间发作明显增多者，可将时间酌情缩短，有条件者可结合血药浓度作判断。用药剂量增减后疗效评估亦按上述原则进行。

疗效稳定患者，突然发作增多应先寻找原因，除药物漏服外，罹患其它疾病或其治疗对抗痫药物代谢的影响不容忽视。曾遇1例药物控制良好的复杂性部分性发作患者突然发作频繁，考虑到患者近期有上感发热及使用抗菌药物史，抗痫治疗未变动，半月后又恢复到原疗效。此外卡马西平(CBZ)有效患者，用药久后由于该药的自身肝酶诱导作用，使其代谢增多，血药浓度下降，疗效减退，此时只要稍许增加CBZ量；疗效即可恢复，这种情况，切不要任意换药。

2.2药量调整宜逐渐增减，将CBZ由0.1 每日3次改为0.2 每日3次是不妥的，每次增加以0.1/日为宜，它可为此药以后出现自身肝酶诱导作用留下处理的余地，而且许多抗痫药物如使用不当，它还可出现致痫作用。苯妥英钠的实验证明，达稳定浓度后，药物增减超过0.05/天时，血药浓度应会陡然上升或急骤下降，因此药物逐渐增减可避免血药浓度的过度波动。

2.3坚持单药治疗，防止抗痫药物间复杂的相互作用曾见某城市各医院喜欢以丙戊酸(VPA)合并苯巴比妥(PB)治疗癫痫，令人费解，其它抗痫药物不适当的并用亦常见到。在目前4个一线抗痫药物中，苯妥英钠(PHT)、PB与CBZ均可使肝线粒体细胞色素P₄₅₀酶所介导的代谢功能增强，加速其它抗痫药物的清除，使血药浓度降低；而VPA可抑制肝线粒体细胞色素P₄₅₀酶活性，降低其它抗痫药物的代谢，使其血药浓度上升，VPA又是高血浆蛋白结合率药物，其结合率为85%～95%，当与其它高血浆蛋白结合率药物合用时，两者可竞争结合位点，使两者游离浓度均增加，清除率随之增加，血药浓度降低。因此，VPA与PB合用时，后者使VPA代谢加快，其药量必须增加1.5到2倍才能维持原血药浓度，另外其有肝毒副作用的4-烯丙戊酸浓度增加。而前者可使PB血药浓度增加38%～300%，少数病人可发生意识障碍或精神症状。在合用这两种药物的患者，当撤除PB时，VPA的半衰期延长67%，清除率下降48%，因此在撤除PB时，VPA用量应减少50%～60%才能维持其原血药浓度。如去除VPA，那末PB浓度应会降低，导致发作增多。VPA与CBZ合用时，前者血药浓度降低38%，4-烯丙戊酸增加2倍，而VPA使CBZ血药浓度上升，其有毒产物CBZ环氧化物增加2.6倍。合用上两药患者，当去除CBZ后，VPA血浓度明显增高，可维持达4周之久；反之如停用VPA，CBZ的血药浓度应降低。VPA与PHT合用时，后者使VPA代谢加快游离血药浓度上升，导致血药浓度降低。而前者对PHT有双重作用，即使PHT代谢减慢，又使其游离血药浓度上升(可继而引起代谢增多)，PHT血药浓度的最终改变，由上述两个综合作用决定。临床实