国外医学2000年第21卷第2期

孟琛王拥军

摘要：本文重点论述了影响社区老年人认知功能损害的因素，包括：老年期痴呆及慢性疾病(如脑部退化性疾病、脑血管病、心血管系统病等)：载脂蛋白基因及其等位墓因ε4听力及日常生活活动能力等功能水平的下降：接受教育的程度;年龄;性别；社会经济地位等。同时对此项研究的意义亦进行了讨论，认为该研究对处于认知功能减退阶段者可进行正确识别，由此可尽早发现轻度或可疑的痴呆患者，以进行可能的干预治疗，从而提高老年人的生活质量和降低死亡率。(吴姝葳摘)

关键词：认知功能：痴呆；慢性疾病；遗传基因;教育程度

@@认知功能大脑高级皮层功能的重要内容，认知功能障碍是老年痴呆的基本表现和必备特征，研究老年人认知功能的变化和其特点在临床实践中对老年期痴呆的发病机制、早期诊断和千预措施的研究有实际意义，在理论上对深入理解脑老化的机制与过程有重要意义，是一个涉及到神经病学、神经心理学、老年学和老年心理学等多个学科的边缘科学课题。

1认知功能研究的意义[1-7]

认知功能指的是大脑精神/智力活动的各个方面，如感知觉、记忆、言语、抽象思维等。认知功能障碍则包括这些大脑高级功能的障碍，是人对外界事物的认识能力的降低，是脑功能异常的指征。

随着年龄增高，认知功能出现轻度障碍可能是正常脑老化的一个表现，而明显障碍则可能属于一种病理性老化。然而无论在概念上还是在临床实践上正常脑老化与病理性脑老化都非常难以区分。近年来的研究对轻度的认知功能损害提出了不同的名称。如1986年美国国立精神疾病研究所命名的“随龄记忆损害”(AAMl)，1993年世界卫生组织国际疾病分类第10版(Lcd-10)中提出“轻度认知减退”(MCD)的诊断分类，1994年出版的精神障碍诊断和统计工作手册第4版(DSM-IV)的新的分类为“年龄相关认知减退”(ARCD)及1994年国际心理学会与世界卫生组织合作研究后提出的“增龄相连的认知减退”(AACD)。这些诊断分寸类名称在理论上各有定义与标准，但在操作上互相之间有所重叠，很难掌握，大多数病例只能靠纵向的追踪观察来判断证实。只有AACD有比较完整的操作性定义，便于遵照执行。

在一般社区老年群体中研究认知功能有几个方面的实际意义。首先，认知功能的损害是痴呆早期的重要症状之一，是痴呆的必要特征：从正常老化到测验上检测出认知功能损害，到最后确诊痴呆，是一个持续发展的连续体，可以理解为一种渐进的累积过程。对处于认知功能减退阶段者的正确识别，尤其在一般老年人群中正确识别这部分人，可尽早发现轻度或可疑痴呆患者，进行可能的干预治疗和良好的照料，对延缓病情发展很有帮助。其次，认知功能的完整还与老年人能否保持独立生活、与老年人的预后关系很大。研究认知功能，早期发现老年人功能下降和死亡的高危人群以加强治疗与照料，对提高老年人的生活质量，降低死亡率有益。

2认知功能损害的发生率[2-11]

社区居住的一般老年人群中认知功能障碍的发生率由于研究对象年龄构成的差异，研究方法的不同，采用的研究工具不同以及判定标准的不同，故各家报告的发生率不一致。一般报告，65岁以上老年人认知功能异常的发生率在10％-20％之间。

在社区调查中检查出的认知测验低分者其临床意义如何，还有待于进一步的检查判断和长期的观察。Folstein的研究发现，用短小测验检查的认知功能低者26．4％符合精神障碍诊断和统计工作第册第3版(DSMⅢ)的痴呆诊断标准，24．9％可诊为其它精神疾病，另有33．1%无任何精神科诊断，可定义为正常老化。说明认知功能障碍并非是痴呆，还应进一步确诊。研究也表明,虽然采用一定的划界标准来判定有无认知功能损害，但略高于划界标准的老年人比得分接近满分者今后发生认知功能明显下降的可能性大，提示在前瞻性研究认知功能减退时应适当提高观察人群的判定标准以提高敏感度。

纵向观察非痴呆的老年人认知功能总体上比较恒定，1～3年后重测最低智力状态测验(MMSE)平均降低2分以内，而新发的痴呆病例得分平均下降3分或以上，衰退速度明显比非痴呆老年人快。但认知功能保持的个体差异较大，虽然群体的平均水平在复测时一般没有明显下降，但有20％以上的个体出现明确的得分降低。

3认知功能损害的影响因素[5,8,10,11-14]

对不同人群认知功能损害的发生率和危险因素的比较研究有助于对认知功能的深入理解。也有助于干预措施的研究。目前文献中研究报告较多的影响认知功能的因素主要如下。

3．1老年期痴呆 影响认知功能测验成绩的首要因素是痴呆的存在与否和其严重程度。随着痴呆的病情进展，认知功能趋向于进一步衰退，二者呈一致的进展过程。认知测验的成绩与社会行为、生活能力障碍等表示痴呆严重程度的指标相一致，还与一些客观检查结果相关，如测验的低分与尸检中见到的脑组织中老年斑的数目相关，与AD的组织学变化程度一致。

3．2其他慢性疾病 比较公认的有脑部退化性疾病、脑血管病、帕金森病、弥漫性Lewy小体病、心血管系统病变(包括高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)均可以影响大脑功能，表现出认知功能障碍。

脑血管疾病与认知功能障碍的关系是比较明确的，发生卒中后的第1年出现认知障碍和痴呆的危险性较同年龄的对照组高9倍，第1年以后，危险性仍高于对照组2倍。既往有卒中史的病人中20％～25％以后会发生认知功能损害和痴呆，多发性脑梗死病人其认知障碍的发生率可达40％以上。从群体水平看有卒中史的老年群体的认知测验平均得分亦低于无卒中史的同龄老人。心血管系统的病变，血液成分的变化等血管病相关危险因子，高血压病史，通过造成脑部血液供应的减少等机制，继发性地影响脑组织的功能而与认知功能的下降有关。处于亚临床阶段的心脑血管疾病的高危人群，其认知测验的得分也明显低于无任何亚临床特征的同龄老人，说明这些病变已造成脑部的缺氧缺血，脑功能出现障碍。

除了以上这几种慢性疾病以外，其他躯体慢性疾病一般认为与认知功能的关系不大，特别在控制了年龄的影响以后，疾病的作用一般无统计学意义。

3．3脑部的变化与影像检查所见 磁共振检查所见的脑部形态学变化如海马、杏仁核、颢叶的萎缩，局部脑室扩大、脑沟增宽，脑白质异常等均可导致认知测验的低分，即使没有明确的脑血管疾病和其他疾病病史的健康老年人在控制了人文学因素以后，磁共振检查的阳性发现对认知测验低分仍有显著影响，提示用这类影像学指标有可能在人群中发现认知障碍高危人群。

采用组织学和生化的方法与神经心理测验结合观察认知功能及其障碍的发病机制是今后此类研究的发展方向，尽管做起来有很大困难，但仍在缓慢进行。Terry等发现，认知测验的成绩与半球额中部皮层中的erry等发现，认知测验的成绩与半球额中部皮层中的 突触密度有相关关系。Small观察42例42～81岁的中老年被试者，发现正电子扫描检查时见到的脑代谢降低提示3年后易出现认知功能的明显下降。

3．4遗传因素 近年载脂蛋白E(ApoE)基因及其等位其因ε4对认知功能和痴呆的影响成为研究热点之一。病例对照研究与纵向研究均证实ApoE4，特别是其纯合于是认知障碍的重要因子，ApoE4的携带者较非携带者发生认知功能障碍的危险高2倍，从纵向的角度看，ApoE4的携带者认知功能衰退的速度较快，较早出现脑内代谢的异常。ApoE与血管性因子并存时有协同作用，较二者单独存在时对认知功能的危害更大。

3．5功能水平 听力的下降使老年人与外界环境的接触减少，对外界信息刺激的加工减少，进一步影响其对外界环境的认同与感知。躯体功能的常用指标日常生活活动能力，特别是操作性活动能力与认知功能的减退有中度相关，二者结合使用对筛选社区人群中的可疑痴呆病人结果比较理想。

3．6人文学因素 除了躯体健康方面的因素以外，许多人文学因素亦可以影响认知测验的成绩。

3．6．1受教育程度在诸多人文学因素中，受教育程度是报告最多的，也是结果最恒定的影响认知测验得分的因素。认知测验的得分与受教育年限成负相关，低文化者不仅一次测验的成绩差，而且其认知功能发生衰退的比例明显大于高文化者，即使以统计的方法排除首次测验的成绩差别，教育程度的这种影响仍有意义。

由于教育和由此带来的持续的脑力活动可以产生大脑结构上的、生化代谢上的以及多突触联系的神经生物方面的复杂程度的变化，因此一般认为教育使大脑的发育成长较好，使得大脑能够耐受一定数量及程度的脑细胞结构或功能的缺失，包括脑功能随龄衰退带来的大脑皮质整体功能的下降。教育程度低者，如同生长的早期缺乏营养一样，机体的储备较少，耐受各种不利因素的能力较小，而教育程度高者耐受力强，所以其测验成绩比较稳定。

对于教育程度影响认知测验成绩的意义有两种不同的看法。大多数作者认为，受教育程度影响得分反映的是一种引起假阳性的测量上的系统性偏差，应通过对不同文化程度的受试者应用不同的标准的方法予以纠正。他们认为有较高受教育水平者的轻度认知功能障碍由于得到其他功