大理医学院学报1999年1月第8卷第1期

上海中医药大学附属龙华医院心脑血管专科上海200032

陈汝兴综述

摘要 目的：综述脑中风救治的研究进展。方法：检索收集有关文献，综合归纳整理。结果：内容涉及脑梗死病生、治疗原则和措施；出血性脑中风机理和治疗措施；脑中风患者的病情与预后等问题。结论：脑中风的死亡率和致残率较高，是医学上的攻关重点。

关键词：脑中风；救治；研究动态

中图分类号：R743．3

脑中风是中老年人的常见病、多发病，是现今人类死亡率最高的三大疾病之一，也是三大疾病中发展最快、恢复最慢、死亡最多、致残最重的病种，给人类造成极大痛苦，给家庭与社会带来严重危害。据WHO公布的资料，在57个国家中，有40个国家把脑中风的死亡率列入了第三位，其中在日本和中国已占首位。因此如何减少死亡率和致残率，已成为当前医学上的攻关重点。本文介绍脑中风救治的若干进展。

脑梗死的病理生理进展

脑梗死后其有关区域的脑组织发生严重的脑缺血，引起电压依赖性Ca2＋通道开放，兴奋性氨基酸（EAA）增加，启动N椉谆鶙D椞烀哦被幔∟MDA）受体调控的Ca2＋通道，这两者Ca2＋通道的开放导致细胞内Ca2＋超载，由此触发花生四烯酸代谢瀑布式反应及活化氧化酶系统，产生大量自由基造成脑细胞损伤。

根据近年研究发现的脑梗死病理生理机制的新理论认为其与损伤级联反应（Cascadeofdam-age）有关，它主要包括兴奋性毒性（Excitetoxicity）、周围去极化（PeriinfarctdepolarisationPID）、炎症（Inflammation）、程序性细胞死亡（ProgrammedcelldeathPCD）等四种具体机制。这四种机制往往是相互因果、相互影响，在发生的时间上有重叠和互相联系。它与经典认识（血供中断＝无底物＝无能量＝细胞死亡）不同。损伤级联反应认为脑缺血后，引起能量缺乏、兴奋性氨基酸（EAA）从细胞内释放^［1］，使细胞外兴奋性氨基酸（谷氨酸）浓度很快增加，导致突触后的谷氨酸过度激活受体，使Ca2＋内流或从细胞内的钙库释放，激活大量的酶引发信号级联反应。某些酶导致氧自由基（OFR）产生，它本身也作为第二信使，损害细胞蛋白质、糖、脂肪酸等。细胞进一步去极化释放钾，细胞外钾引起去极化扩散即梗死周围去极化（PID）。氧自由基和其他信使激活炎性细胞因子和酶，导致小胶质细胞激活（Microglialactivation）产生炎症反应。炎症本身产生自由基，导致恶性循环。氧自由基损伤DNA，进而和其他机制一起导致细胞凋亡（Apoptosis）。级联反应在缺血的数秒内即发生，可持续数周。级联反应都以兴奋性毒性开始。对谷氨酸介导损伤的一种解释是由于梗死周围扩散抑制样的去极化（Periinfarctspreadingdepression－likedepolarigations）引起缺氧所致。PID是从缺血灶中心被触发而扩散到梗死周围附近（半暗区）。缺血半暗区是无灌注的中心（坏死区）和正常组织间的移行区，该区细胞结构存在但功能受损。半暗区不是静止的，随时间和治疗其大小发生改变。梗死区可扩展到半暗区，成功的治疗可缩小半暗区的范围^［2］。半暗区是兴奋性毒性、梗死周围去极化、炎症、凋亡起作用的地方，也是治疗的主要着眼点。半暗区最初损害表现为功能障碍，它和缺血造成的代谢紊乱有关。当血流速度下降时，首先是蛋白质合成抑制，继为厌氧糖酵解、神经递质释放和能量代谢紊乱，最后是缺氧去极化，加重局部缺血损伤，这提示治疗性的抑制去极化可减小梗死面积^［3］。

炎症是由级联反应大量细胞毒性成分诱导的氧自由基和其他介质导致细胞因子和致炎症酶原产生的结果。细胞因子作用于内皮细胞受体，吸引白细胞并诱导它们移至脑，造成损伤，细胞因子也可直接激活小胶质细胞产生有害介质，所以研究表明抑制炎症反应可能也是新的治疗脑梗死的对策^［4］。

脑缺血触发的另一类型细胞死亡是程序性死亡（PCD），其中包括凋亡。当细胞接受导致凋亡的“信号”时，细胞内的蛋白质被激活，引发信号级联反应杀死细胞^［5］。凋亡是细胞基因调控下逐步走向死亡的过程，它是一种生理性死亡，不同于坏死。实验研究严重缺血诱发坏死，轻度缺血诱导凋亡。这可以解释缺血中心区为什么发生坏死（梗死），而半暗区以细胞凋亡为主。近年动物实验研究发现细胞凋亡在再灌注半小时即出现，以24～48h凋亡细胞数最多，且可持续四周之久，主要分布于梗死灶边缘区内层。凋亡是脑损伤的动态进行过程，参与缺血后梗塞的发展。急性缺血的中心神经细胞以坏死为主，表现为神经细胞的快速死亡，成为不可逆性死亡。现在发现半暗带细胞死亡方式并非一致，即坏死与凋亡并存。虽然凋亡的诱因亦为缺血，但其死亡由基因调控。不同死亡方式，细胞存活时间也不同。由此提示治疗时间窗概念为急性溶栓治疗提供了科学依据，一般定为6h之内，但并非一成不变，许多情况可改变时间窗。

脑梗死治疗的原则和措施^［6］

1原则总原则是抢救生命、抢救缺血脑组织、防治脑缺血的扩展和复发。

1.1既要注意综合治疗，更要重视个体化的治疗，要注意辨病、辨症、辨时的治疗。例按超急期（1～6h）、急性期（48h内）和恢复期采用不同的治疗措施。

1.2重点要注意改善和恢复缺血区的血液供应，促进微循环、阻断脑梗死病理进程，尽量采取中西医结合方法以取长补短。

1.3防治缺血性脑水肿，适时适量地应用脱水降颅内压药物。

1.4急性期及早应用脑细胞保护剂，进行综合治疗，包括钙离子拮抗剂、自由基清除剂、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂和其它脑细胞代谢赋活剂等。

1.5加强监护和护理，防治并发症、降低死亡率和致残率。

1.6要强调早期规范化康复治疗和消除危险因素的治疗，预防再发。

2措施急性脑梗死治疗的成功与否，取决于能否及时恢复脑灌注。目前建立再灌注的措施主要采取直接手术或血管成形术和溶栓药物治疗，解除局部狭窄或阻塞病灶。目前常采用以下措施：

2.1超早期（6h）再通法：①外科方法：例颈动脉内膜切除术及血管成形术。常见的方法是经皮颅外颈动脉、椎动脉扩张，同时安放支架以保持血管通畅。颅内血管成形术主要用于治疗蛛网膜下腔出血后血管痉挛。②溶栓治疗：可选用尿激酶、东菱克栓酶、血浆酶原激活剂（t－PA）等溶栓剂，采取静脉或动脉给药。Tsai等认为PA使阻塞血栓机械性破裂、血管再通。

2.2发病后1～48h不用溶栓治疗者，或在溶栓治疗的同时，也可选用下列药物：例黄芪、丹参、川芎嗪、清开灵、脉络宁、醒脑静、血塞通等注射液加入生理盐水或低分子右旋糖酐静滴；也可选用抗凝剂如速避凝和抗血小板制剂如阿斯匹林、抵克立得和银杏叶制剂等。注意在发病24h之内最好不用糖水滴入。

2.3在上述急性期治疗的同时应注意再灌注损伤可选用钙离子拮抗剂阻止钙内流、解除血管痉挛、增加血流量、改善微循环；按血压情况选用尼莫地平、尼莫通、西比灵等；自由基清除剂、神经细胞赋活剂，以保护缺血半暗带减少神经细胞凋亡、DND等；还可用甘露醇、VitE、VitC、地塞米松、兴奋性氨基酸NMDA受体拮抗剂（NK?01）等。

2.4加强护理，注意监护神志、瞳孔、T、P、R、Bp、血气分析、颅内压、血白分、血糖、ET、血小板α颗总第26期第8卷陈汝兴脑中风救治的若干进展·69·粒膜蛋白（GMP-40）、MDA、SOD等，注意消炎、降温、降低高血糖等。

2.5重症脑梗死可提早应用脱水降颅内压药，如甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、β-七叶皂甙等。2.6发病后3～14d阶段的治疗：①发病后3d左右应用脱水剂降颅内压3d左右，减轻脑水肿，改善微循环，如有脑疝或小脑大面积梗塞则可考虑外科治疗。②继续应用上述保护脑的有效措施和并发症的治疗。③早期康复治疗。④中医中药、针灸等辩证施治。例风痰阻络者采用熄风化痰、清热化痰、活血化痰、化痰开窍及通腑化痰法等；若气虚血瘀者采用益气活血法；若痰热腑实者采用通腑清热法；若肝阳暴亢者可采用平肝熄风法；若阳闭者可用安宫牛黄丸、醒脑静注射液；若脱证者可用参附或参麦、生脉针静滴。

2.7恢复期康复治疗：①继续和酌情调整细胞保护剂或细胞赋活剂以及神经递质替代剂，例右旋苯丙胺促进瘫痪肢体运动功能恢复和使用溴隐亭和卡比多巴加左旋多巴治疗失语。②中西医结合治疗，例如针灸、按摩、推拿、气功、药浴、理疗、中药加光量子血疗、高压氧舱、康复锻炼（包括认知功能、语言功能和肢体运动）和精神调养等。③预防再发，开展危险因素的预防，例如戒烟、禁酒、减肥、降过高血压、降脂、降血糖、降血粘度以及抗血小板聚集（肠溶阿斯匹林、抵克立得）等。

2.8脑梗死治疗的注意点：①不使用降低脑血流的药物（例过低降血压）。②不使用增高血压和颅内压的药物。③不使用严重影响患者意识的药物。④严格控制溶栓、抗凝和降解药物的临床指征。

出血性中风的发病机理

高血压动脉硬化性脑出血的发病机理可概括如下：1慢性血压增高导致脑动脉壁透明样变性、管壁坚韧性破坏，为血管破裂