Abatract Recent advances in clinical reseach of the cerebral ischemic stroke were critically reviewed in thes paper ,The significances of the risk factors including the anticardiolipin antibody ,stationary cerebral infarction(SCI) ,lipoprotin and asymptomatic carotid stenosis were specially discussed .A comparison was also made on the early diagnosis of the ischemic stroke with TCD、TCCD、MRI、PET、 sPECT and DWI techniques ,It was suggested that the intravenous theombolysis using rt-PA in early stang was an effective therapeutic method for the ischemic stroki and the healing effect of the fraxiparine eas significantly better than that of control group after six-month treatment.

Key words ischemic stroke risk factor DWI theombolytic therapy

缺血性脑卒中为常见病多发病。许多国家高度重视，不断深入研究。本文就近年来与临床方面有关的研究进展综述如下。

一、危险因素

近代研究表明，缺血性脑卒中的发病过程及血栓前状态均与免疫机制有关，并发现卒中患者的血中含有抗心磷脂抗体（ACLA），这种抗体与缺血性卒中有明显的相关性，是危险因素之一。多中心的研究证明急性卒中患者的血中含有ACLA的可能性是其它人群的两倍。ACLA有IgM、IgG、IgA三型， IgM型是急性卒中后大量心磷脂释放刺激机体产生的免疫应答，与卒中的发生关系不大。 igG型ACLA水平的动态变化与病情的转归高度一致，其水平上升病情恶化，水平下降病情好转，是致病性自身抗体^[1]。特别是小于50岁无卒中危险因素的脑梗塞患者，ACLA阳性可能是致病原因之一。国外报道小于50岁的脑梗塞患者ACLA阳性率明显高于大于50岁的脑梗塞患者^[2]。与ACLA有关的脑梗塞经常复发，并且具有多灶性的特点。

静止性脑损害主要指静止性脑梗塞（SCI）和脑白质异常信号。头颅CT或MRI常发现无卒中史或与临床表现无关的梗塞灶称为SCI，主要为皮质下小动脉的梗塞。SCI是广泛的脑血管病变的标志之一。可作为中风的一个独立危险因素^[3]。在老年人头部CT和MRI常有脑白质区的异常信号，MRI表现为长T2信号，目前认为与中风的危险因素及智能损害有关。高血压及多次外伤均可成为脑白质异常信号的原因。

无病状颈动脉狭窄也是缺血性卒中的危险因素。在颈部听到血管杂音或超声波检查可以发现无症状颈动脉狭窄，其每年的卒中发生率是1-2%，在大于45岁的人群，4-5%在颈部动脉叉处可听到杂音，大于75岁升高到6-8%^[4]。

滥用违禁药也与缺血性卒中有关，国外已有一些病例报告，包括海洛因、安非他明、LSD、PCP及大麻等。但这方面的流行病学资料很少^[4]。

在60-70年代，口服避孕药是缺血性卒中的危险因素，但最近的研究显示，口服小剂量的避孕药不会增加卒中的危险^[4]。

高脂蛋白a(Lpa)是缺血性卒中的独立危险因素^[5]。Lp(a)血清水平受多基因调控，只与遗传有关，除了应激情况外几乎不受其它因素的影响。其致病机理可能是在动脉内膜下沉积，参与泡沫细胞与斑块形成，以及抑制组织纤溶酶元激活物，降低纤溶功能，增加血栓形成的可能。目前已广泛应用Lp(a)测定作为动脉粥样硬化性疾病。如缺血性卒中的危险因素的指标。

洛桑卒中登记处对2738例病人的调查发现首次缺血性卒中后的早期复发率是4.4%^[6]，与TIA一个月内及卒中一年后的危险度相近。对腔隙性卒中的调查显示其复发率低^[7]。NIH卒中数据库专家对1273例缺血性卒中患者平均随访1.1年，发现一年复发率9.3%，二年为14.1%^[8]。动脉粥样硬化致血栓形成的患者几乎都处于复发高危状态。年龄、高血压、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症、广泛性颈动脉狭窄、心房纤颤、二尖辨狭窄、左心室功能不全和TIA，具有这些危险因素越多，卒中复发的危险越大^[9]。

二、预 防

一级预防：针对未发生过卒中者的预防，如劝告吸烟者戒烟，控制肥胖和血脂异常，治疗高血压、糖尿病，改变不良饮食习惯等。

二级预防：预防有动脉粥样硬化或有血栓形成倾向的高危人群的再卒中。阿斯匹林（ASA）作为二级预防是有效的，可以减少卒中复发和死亡的危险，但在使用剂量上一直有争议，一般认为30mg/d与283mg/d同样有效。一个由英国科学家组织的研究对象10万人的全球性抗血小板疗法协作组的研究结果显示，ASA对老年和女性同样有效，中等剂量75-325mg/d是有效剂量，疗程越长疗效越显著，对有AS而无特殊禁忌的情况下终生治疗可能有益。但不主张用ASA用为一级预防。有作者提出在缺血性卒中的急性期使用ASA可能有使梗塞转变为出血危险的倾向^[6]。

Ticlopidine（TP噻氯匹啶）是一种新型抗血小板聚集药，与其它抗血小板聚集药有着不同的作用机理，其疗效优于ASA，但常因副作用而终止使用。常见的副作用有腹泻、皮疹和粒细胞减少，停药后可恢复。使用TP需要定期查血，并且费用昂贵，一般不作为预防卒中的首都首选药，可用于对ASA治疗无效的患者。

颈动脉内膜切除术对有高度危险因素、新近有缺血性症状及颈动脉狭窄≥70%的患者能有效地预防死亡及致残性卒中的发生。对无症状颈动脉狭窄目前还有争议，因为血管造影和手术本身也有一定的危险性。

三、诊 断

1、TCD

以颅多普勒超声（TCD）已发展到可以探测固体栓子如血栓及血小板聚集物。在多普勒谱上，栓子表现为短时程高强度信号，检测脑循环中的无症状栓子可识别卒中高危人群，施行针对性治疗，在预防缺血性脑卒中方面具有重要意义。用TCD监测双侧大脑中动脉，每次30min，记录急性缺血性脑卒中患者的栓子出现频率^[9]以及在心脏和颈动脉手术中和术后与脑电图同步监测脑血流动力学情况、栓子数量及相应的脑电波变化，可预测患者预后并指导医生及时采取治疗措施。

2、TCCD

以颅彩色双功超声（TCCD）检查是常规TCD技术的新发展^[10]。与常规TCD比较有如下优点：TCCD检查可以观察到颅内解剖结构，操作者易于根据颅内解剖学标志识别所观察的血管、跟踪血管走行，可以校正超声角度，从而测得真实血流速度，可以改善检查结果的重复性，缺点与TCD相同，仍为声束不能穿透颅骨造成检查失败。因其具有无创、方便迅速的优点，为颅脑疾病的超声诊断开辟了新的前景。

3、MRA

磁共振血管造影（MRA）近年已广泛用于临床，可检查头臂动脉及颅底大血管的狭窄或闭塞，静脉窦血栓形成等。对患者无创、不需造影剂，又可同时显示双侧颈内动脉系统、椎基底动脉系统、Willis环和颅底动脉及其分支。但MRA尚不能取代脑血管造影。MRA仅可检查大动脉及其1-2级分支，对血管狭窄有病变夸大现象，生理条件的动脉转折MRA也会显示动脉变细。

4、脑功能显像

（1）PET

正电子发射断层扫描（PET）在急性脑梗塞发生后可以很快显示梗塞部位，不但可进行局部脑血流（rCBF）定量测定并能获得代谢方面的参数。急性脑梗塞时病灶rCBF明显下降，但脑有氧代谢率正常或略低，说明一旦恢复足够血流，脑细胞有可能恢复正常。用PET测得局部脑血流量和脑氧代谢率的阈值标准是12ml/100g.min和65μmol/100g.min^[11]。如果测得梗塞部位脑组织血流和代谢低于上述标准脑细胞死亡是不可避免的，对判定预后和治疗效果有决定价值。

（2）SPECT

单光子发射断层扫描（SPECT）已能够进行rCBF的定量研究，为评价脑组织活力还需要有代谢方面的指标，在这方面SPECT也有很大进展，在双探头机上安装超高能准直器和电子符合线路可用FDG（氟代脱氧葡萄糖）进行代谢显像^[11]。

（3）DWI

利用MRI进行脑功能显像是近来研究的热点。扩散MRI（DWI）是一种快速成像的MRI功能显像技术。DWI的原理是细胞外水分子扩散较快，细胞内水分子扩散较慢，应用扩散梯度磁场结合自旋回波可将二者加以区别。急性脑梗塞早期，由于细胞膜通透性增加，出现细胞内水肿，造成脑组织水分子的扩散变慢。动物试验证实脑缺血后几分钟即能检出缺血脑组织中水分的扩散减少而在DWI成像上表现为相应的高信号且无需造影剂。在急性脑梗塞的早期DWI显示的是缺血性损害的核心的部分，围绕核心的是半暗带，DWI尚不能区分缺血早期的半暗带，有学者设想用灌注扫描确定血流降低的组织，如果灌注过低区仍有正常的DWI信号，即可确定半暗带的范围，以此判断脑细胞的功能。但这一设想尚需许多基础和临床的工作给予证实。Warach等的临床研究显示急性期DWI异常和由常规MRI t₂肯定的梗塞容积相关，同时发现DWI的异常范围随时间而增加。

上述多种脑功能显像均可用于脑梗塞的早期诊断，但PET价格昂贵，所用示踪核素需回旋加速器生产，不能广泛用于临床，更不能作为急诊常规应用，随着FDG sPECT在临床的应用，SPECT的前景看好^[11]