患者男性，70岁。因疲乏、面黄、多汗半年于1999年4月到医院就诊。实验室检查：血红蛋白77 g/L，平均红细胞容积(MCV)72 fl，平均红细胞血红蛋白(MCH)24 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)0.30。血清铁6.24 μmol/L。临床诊断：缺铁性贫血。口服右旋糖酐铁9片/d，治疗3个月余，效果不理想，且体重下降2 kg，于1999年8月31日再次就诊。即行骨髓穿刺术检查，术中发现患者前胸多个皮肤结节，追问病史，患者述此结节反复出现已1年余，逐渐增多，无痛痒感。皮肤结节穿刺涂片显示成簇淋巴样细胞，大小不等，见到可疑淋巴瘤细胞。于1999年9月20日收入院。查体：一般情况好，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，心肺无异常，肝、脾肋下未触及。胸腹部及右髂部皮肤可见多个散在结节，蚕豆大小，凸出皮肤表面0.1～0.5 cm，多为正常 肤色或淡红色，部分周边色素沉着，前锁骨下有一暗红色直径1.5 cm结节，蕈状生长，表面光滑，边界清晰，质地较硬（已取活检）。实验室检查：红细胞3.4×10
12/L，血红蛋白92 g/L，白细胞3.9×10
9/L，中性粒细胞0.71，淋巴细胞0.24，血小板292× 10
9/L，血沉146 mm/1 h。骨髓细胞学检查报告：骨髓增生明显活跃，粒系0.53，红系0.05，成熟红细胞缗钱状排列，片中可见成簇聚集的淋巴样细胞，少者5～6个，多者达50～60个，形态不规则，有的仅残留胞核，片尾尚见到可疑淋巴瘤细胞0.03，骨髓细胞外铁（-），内铁阳性率16%，指数16。血清总蛋白135 g/L，白蛋白28 g/L，球蛋白107 g/L，免疫球蛋白IgA 0.32 g/L，IgG 13.2 g/L，IgM 83.0（正常0.5～2.2 g/L）。X线 及CT检查：纵隔淋巴结未见肿大，多部位骨骼无骨质破坏。B超：脾略厚。皮肤病理组织印片及切片报告：真皮及皮下浅层肿瘤性淋巴细胞呈片状分布，弥漫浸润，与表皮间有明显的无浸润带。细胞中小型，核呈多形性，多数细胞核内可见明显核仁，胞浆淡染(图1)。免疫组化：CD
45Ro(+)，CD
45R(-)(少数散在阳性)，CD
45(-)，S-100(-)，Lysozyml(-)，HMB
45(-)。诊断：皮肤T细胞淋巴瘤。
图1皮肤组织切片HE×200
治疗：经CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松）联合化疗4个疗程，患者胸前皮肤结节明显缩小、变平或消退，未见新结节出现；血红蛋白上升至10.5 g/L，白细胞8.2×109/L,球蛋白下降至60 g/L。目前患者仍在治疗中。
讨论皮肤淋巴瘤是指原发于皮肤或以皮肤症状为主要表现者，约占结外淋巴瘤的10%。由于其淋巴结不肿大，而主要表现为皮肤的改变，临床上常造成误诊误治。本例患者最先出现皮肤多发结节长达1年余，虽身为医生，却因无自觉症状从未就诊，而后出现乏力、面黄等贫血表现。就诊时未提及其皮肤病变情况，首诊医生也忽视了全面体检，以致误诊。另外，患者为70岁老年人，出现贫血的原因是多方面的，红细胞呈小细胞低色素，骨髓细胞外铁（-），血清铁降低，补铁治疗后血红蛋白由77 g/L一度上升至95 g/L，因而缺铁性贫血的诊断是成立的。继 续补铁未再上升，考虑贫血的原因是多方面的，不能除外与恶性肿瘤细胞的生长有关。此外，患者IgM显著增高，血沉异常增快，骨髓涂片中成簇的淋巴样细胞，考虑与继发单克隆高球蛋 白血症有关。
(收稿日期：1999-12-07)
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