患者，男性，86岁。因憋气、不能平卧7h于1999年4月1日入院。患者当日凌晨2时45分熟睡时无明显诱因出现憋气、不能平卧、出汗等症状，在家中经吸氧、服用硝苯吡 啶10 mg后症状稍缓解，约5时症状再度加重，经先后予西地兰0.4 mg、速尿20 mg静脉推注 及硝酸甘油、利多卡因静脉滴注(剂量不详)后，来我院急诊。查体：心率 96次/min，血压180 /90 mm Hg (1mm Hg = 0.133 kPa)，双下肺少量湿音，床旁X线胸片示双上肺血管影增粗、增多，心电图示偶发期前收缩，以急性左心功能不全收入院。

既往史：1982年发现高血压，最高达180/110 mm Hg，平时血压在130～150/80 mm Hg ，先后服用硝苯吡啶、氨氯地平（络活喜）、吲达帕胺（寿比山）等治疗。1967年开始出现 反复胸前区不适，偶有胸痛，服用硝酸甘油后缓解。多次查心电图未见异常。1978年行双倍 运动试验阴性，1983年心电图示非特异性T波改变。 1990年以后多次查超声心动图示轻度主 动脉瓣关闭不全，左室顺应性降低。1982年诊断高脂血症。有慢性肾功能不全病史,1992血 肌酸酐135.0 μmol/L、尿素氮5.6 mmol/L, 肌酸酐清除率54.86 ml/min。1997年血肌酸 酐上升达 362.1 μmol/L、尿素氮21.4 mmol/L、内生肌酸酐清除率22 ml/min。1988年发现糖耐量 异常，1991年诊断2型糖尿病。对阿司匹林过敏。吸烟30多年，已戒烟10多年。

入院查体：体温 36.4℃ ，脉搏 90次/min，呼吸24次/min，血压160/60 mm Hg。 神志清楚，急性痛苦面容，半卧位，皮肤苍白、湿冷，颜面部轻度水肿，口唇发绀，颈静脉 充盈，双中、下肺可闻及中量湿音。心界向左侧扩大，心率90次/min，心音稍弱，偶可闻 及期前收缩，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，腹肌软，肝脏肋下4 cm，剑突下5 cm，质中 ，无触痛，脾未扪及，移动性浊音阴性。双下肢无凹陷性水肿。

住院经过：入院后诊断为高血压Ⅲ期，急性左心衰竭，慢性肾功能不全，2型糖尿 病。予西地兰、速尿、硝酸甘油等治疗，症状逐渐缓解。4月23日后患者在血压升高、合并 感染、劳累及情绪激动时常诱发并使心力衰竭加重。血压最高达200/80 mm Hg，先后口 服 乌拉地尔、哌唑嗪、缓释硝苯吡啶等控制不佳，间断静脉滴注硝普钠等可使血压控制在150 ～ 160/70～80 mm Hg。住院期间，肾功能逐渐恶化，伴少尿、恶心、胃部不适症状，利尿剂最 多用到速尿每次400 mg、丁尿胺1 mg（均为静脉给药），血尿素氮、血肌酸酐逐渐上升，最 高分别 为71.4 mmol/L， 759.6 μmol/L，血钾上升，最高时达6.6 mmol/L，经葡萄糖 、胰岛素、速 尿等治疗后血钾降至4.45 mmol/L。患者住院以来，有咳嗽、咳痰，间断发热，最高达39. 6℃, 血常规白细胞总数为（7.5～12.3）×10⁹/L，中性分叶为0.65～0.93。多次痰及血 细菌培养阴 性，5月14日及5月27日X线胸片提示可疑肺炎，间断用头孢克洛（希刻劳）、头孢他啶（复 达欣）、头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）及甲硝唑（佳尔钠）等抗生素后，咳嗽、咳痰等症状 明 显减轻，体温降至正常。5月23日开始出现血压波动，波动范围80～190/50～100 mm Hg，交 替使用多巴 胺和硝酸甘油，维持血压在130～150/70～80 mm Hg。5月25日突然出现呼吸急促，嗜睡，血 氧 饱和度下降到57%，呼吸频率达到34次/min，血气分析（耳血）：pH 7.208，氧分压（PO 2）46 mm Hg，二氧化碳分压（PCO₂）37 mm Hg，剩余碱（BE） -9.5 mmol/L,使用B i-PAP 呼吸机辅助通气后，pH 7.479，血氧饱和度上升到83.7%～88.3 %， PO₂ 51 mm Hg ，PC O₂ 26 mm Hg，BE -3.1 mmol/L,但症状无改善。患者仍为嗜睡或昏睡，偶有清醒状态 。5月2 5日动脉血气分析为：pH 7.282 ，PO₂ 43 mm Hg，PCO₂ 36 mm Hg，BE -9.5 mmol/L, 5月26日肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶同工酶明显增高， 最 高分别达506 U/L、1101 U/L、417 U/L、 33.8 μmol/L（质量法）, 但心电图无明显改 变。 5月31日后血压一直偏低，用阿拉明、多巴胺后，血压维持在105～140/50～60 mm Hg。6月4 日 晚开始出现潮式呼吸及呼吸暂停，最长达20 s，患者呈昏迷状态，血氧饱和度为84%～96%（ 吸 氧浓度6～10 L/min），呼吸频率 10～21次/min，予强心、利尿、呼吸兴奋剂等对症治疗， 病 情无改善。6月6日8时32分突然全身抽搐，呼吸骤停，心电图示波为室性自主心律，经 积极抢救无效于1999年6月6日8时45分死亡。

死亡原因：呼吸衰竭、心力衰竭。

主要临床诊断：(1) 高血压III期 ；(2) 冠心病，无 Q波型心肌梗死， 心界扩大， 心功能IV级；(3) 慢性肾功能不全尿毒症期；(4) 肺部感染 ；(5) 呼吸衰竭。

临床讨论

林瑞兰医师（放射科）：该患者住院前X线胸片示双肺及肋膈角较清楚，心脏不大。4 月1日坐位X线胸片示有明确的心功能不全，经治疗后4月20日复查，恢复到住院前水平。4月 23日以后又反复出现心功能不全，因合并胸腔积液、肺水肿，诊断肺炎有困难。5月27日的 X线胸片可见较多小斑片状影，结合临床尿素氮较高，不除外尿毒症性肺炎可能。

陈岩医师（内科）：该患者为老年男性，并存多种慢性疾病，包括高血压、糖尿病、 慢性肾功能不全、陈旧性肺结核，病情较复杂。其住院经过可分为3个阶段。前期主要表现 为 反复血压升高，胸闷、憋气、呼吸困难，经强心、利尿、扩血管治疗后好转。中期主要表现 为间断发热、进行性血肌酸酐、尿素氮升高，治疗效果欠佳。后期表现为呼吸困难、顽固性 低氧血症。住院期间心肌酶谱增高，尤其肌酸激酶同工酶明显增高，患者有高血压、高脂 血症、糖尿病、慢性肾功能不全等病，尽管无典型Q波型急性心肌梗死的心电图表现，但仍 应考虑无Q波型心肌梗死。后期表现主要考虑有以下情况：( 1) 心力衰竭、肺水肿：用强心、利尿、扩血管治疗后症状并无明显改善，因此，不能单用 心力衰竭来解释；(2) 感染及排痰不畅：在积极抗感染和加强吸痰、排痰治疗后病情无变化 ，血气分析PCO₂不高，也不太支持；(3) 肺栓塞：患者长期卧床，合并高血压、高 脂血症、糖尿病、慢性肾功能不全，均易促进及形成血栓，但在临床及心电图、X线胸片 均无典型表现，故只能怀疑有肺栓塞可能，而不能明确诊断。即使诊断肺栓塞，综合患者病 情及阿司匹林过敏史，对于溶栓治疗我们也持谨慎态度。

李晶医师（内科）：主要讨论2个问题：(1) 心肌梗死 ：患者住院期间有2次心肌酶 谱异常，尤其在5月26日以后表现的更明显。肌酸激酶主要分布在心肌及骨骼肌，其升高见 于心肌梗死、多发性肌炎、肌肉损伤、手术、酒精中毒、肺梗死及脑血管病等。乳酸脱氢酶 主要分布在心脏、肾脏、骨骼肌等，其升高见于心肌梗死、肌肉损伤、急性肝炎、恶性肿瘤 、肺梗死及脑血管病等。此患者则主要考虑急性心肌梗死和肺栓塞。患者存在多项冠心病的 危险因素，心电图多次示冠状动脉供血不足，住院期间出现多次心力衰竭，虽无典型Q波型 急性心肌梗死的心电图表现，但心电图对于心肌梗死的诊断阳性率只有70%～85%，故其5月2 6日心肌酶谱的变化考虑可能为心肌梗死所致。(2) 肺栓塞：70%～95%的栓子源于深静脉血 栓 脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，文献报道有90%～95%源于下肢深静脉^{〔 1〕}。临床表现非 特异，实验室检查中除低氧血症及酶学改变外，可溶性纤维蛋白复合物及血清纤维蛋白降解 产物的检出有助于诊断。典型心电图表现只出现于26%的患者中，典型的X线表现也少见。本 患 者存在多项静脉血栓形成的危险因素，如：卧床、反复心力衰竭、血流淤滞、合并糖尿病、 有锁骨下静脉穿刺史，加上临床上有呼吸困难、低氧血症、酶学改变，应考虑到有肺栓塞的 可能性，若患者一般情况稍好，行肺通气及灌注显像、肺动脉造影、数字成像血管造影则有 助于诊断。

张桂兰医师（内科）：5月26日以后心力衰竭治疗的疗效欠佳，患者呼吸困难加重，单用 心力衰竭和心肌梗死不好解释。老年人突发呼吸困难应考虑到气胸和肺栓塞。肺栓塞的栓子 下肺多于上肺，右下肺多于左下肺，其X线胸片提示有少量阴影，尽管不能明确诊断肺栓塞 ，但应考虑。目前肺栓塞发病率较高，对于突发呼吸困难、严重低氧血症、治疗效果差的老 年人应警惕其发生。

病理报告及讨论

方芳医师（病理科）：老年男性，营养中等，右胸腔有粘连，无积液。肺重1 460 g，右 肺各叶间有粘连，且与胸壁粘连。左、右肺动脉主干可见灰白色物堵塞管腔，栓子长1.5～ 2 .0 cm，直径0.5 cm，易与管壁分离。左、右肺上叶有小叶中央型肺气肿，其下缘均有一 实变区域 ，直径3 cm。镜下：栓子有层状结构，纤维素、血小板形成小梁，表面覆盖白细胞，小梁中 有纤维素网络红细胞（图1），肺各叶多处小血管中可见血栓栓塞，肺实质可见大片实性痂 灶，灶性肺泡壁轮廓尚清楚，肺泡腔内有大量浆液、纤维素、中性白细胞渗出，另有局灶性 肺组织机化并有瘢痕形成（图2）。心脏重550 g，心肌肥厚，左心腔扩张，各瓣膜未见重 要改变。靠心尖处前壁及室间隔变薄、变软、色淡，周围有暗红色充血区，直径0.8 cm。 镜 下内膜下心肌有大片坏死，其轮廓尚清，肌浆变红，核溶解消失，有中性粒细胞浸润，此外 ， 尚存心肌的小灶性坏死被纤维结缔组织代替（图3）。冠状动脉腔狭窄，管壁增厚，有粥样 斑块形成（Ⅲ级），主动脉内膜色黄，可见多处粥样硬化灶，并有溃疡形成。在腹主动脉 处可见管腔扩张成动脉瘤。肾脏：左肾大，重95 g，右肾小，