患者男性，78岁，因咳嗽、咳痰2个月，低热、肌肉关节酸痛5d，于1998年6月8日收入本院内科病房。院外曾反复予抗生素抗感染治疗，症状无好转，伴消瘦，精神、食欲差。病程中无咯血、盗汗，二便正常。既往无结核、肿瘤病史。无特殊家族病史。入院查体：体温37.6℃，血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，全身皮肤粘膜未见苍白、黄染和皮疹。全身浅表淋巴结不大。眼、耳、鼻、咽部检查未见异常。双肺叩诊清音，左下肺可闻及少量湿音。心界无扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部无异常体征。四肢关节、肌肉无红肿压痛。辅助检查：血红蛋白（Hb）112g/L,白细胞（WBC）12.9×10⁹/L；血小板（PLT）211×10⁹/L；尿常规阴性；血沉90mm/1h；血清C反应蛋白（CRP）161mg/L；γ-谷氨酰转移酶（GGT）88IU/L；丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、血清肌酸酐（Scr）、尿素水平均正常；血清蛋白电泳白蛋白0.345，α₁0.075，α₂0.118，β₁0.114，r0.349；血IgG24.2g/L、IgA、IgM正常；补体C3正常；胸部X线正位片：双肺纹理增粗，左下肺片状阴影，右上肺小片状渗出影；胸部CT：右肺上、中叶及左肺下叶炎性改变，右侧少量胸腔积液，双肺少量局限性间质病变。

入院后诊疗经过：患者入院后初步诊断为双侧肺部感染，根据痰培养和药敏结果，先后分别给予优力新加环丙沙星、舒普深、凯复定加红霉素等抗感染共3周。患者咳嗽、咳痰稍有减轻，但出现痰中带血。复查胸部X线片示左下肺炎症有所吸收，但未消失。患者仍有关节痛、低热，外周血白细胞仍高，波动于10×10⁹/L～18×10⁹/L，PLT 360×10⁹/L～400×10⁹/L，血沉进一步增快至172 mm/1 h，Hb由入院时112 g/L进行性下降到81 g/L。血清铁、铁蛋白、总铁结合力和胆红素水平均正常，

通信作者：程叙扬，肾内科，100034

Coombs试验(-)。骨髓穿刺病理显示：粒、红系比例增高到6.9∶1.0，但细胞形态和结构未见异常。同时，患者出现双足背皮肤感觉麻木，听力下降，测听试验发现双耳感音神经性耳聋。考虑老年患者出现多系统性损害时不能除外小血管炎，故进一步检查血清抗核抗体(ANA)和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。在等待此2项检查结果的过程中，患者尿中出现微量蛋白、红细胞和管型，同时出现肾功能异常，Scr升至197 μmmol/L，尿素升至10.9 mmol/L，Ccr 30 ml/min。B型超声检查示：双肾大小正常，实质回声稍增强，内部结构不清。肝功能检查也出现异常，肝酶增高，白蛋白水平下降。随后检查结果提示：ANA(-)；抗肾小球基底膜抗体(-)；间接免疫荧光法（IIF）检测ANCA为环核型（p-ANCA）(+)，酶联免疫吸附法（ELISA）示抗髓过氧化物酶(MPO)97%(+)。

根据患者的临床表现和辅助检查结果，于入院第3周确诊为原发性小血管炎，予泼尼松龙40 mg/d治疗。治疗第2天患者体温即恢复正常，随后咳嗽、咳痰症状逐渐缓解，肌肉关节痛消失，听力恢复，精神、食欲和体力明显改善。为进一步明确肾脏损害情况以指导下一步治疗，于泼尼松龙治疗1周时行肾活检术。治疗2周后Hb回升至103 g/L，血沉降至18 mm/1 h，尿常规、CRP、Scr恢复正常，尿素13.8 mmol/L，Ccr42 ml/min，抗MPO 48%(+)。

临床讨论

程叙扬医师（肾内科）：患者为老年男性，病程3个月，表现为渐进性多系统损害：（1）呼吸系统：以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等肺部病变为首发症状，伴低热、外周血白细胞显著增高。影像学检查显示双肺多发的小叶性炎症。虽经积极、足疗程的抗感染治疗，症状和检查结果都显示感染未得到有效控制，其临床表现与普通的肺部感染不同。（2）运动系统：患者有明显的全身大关节和肌肉疼痛，但无关节红肿、畸形。（3）血液系统：患者无失血、溶血、造血原料缺乏或骨髓造血异常等因素，出现进行性贫血，伴外周血白细胞和血小板增高。（4）神经系统：患者短期内出现不明原因的神经性耳聋和双下肢的外周感觉神经异常。（5）肾脏：在抗感染过程中，无明显肾脏损害诱因却渐出现血尿、蛋白尿、管型尿及肾功能损伤，经糖皮质激素治疗后尿检恢复正常。此外还有发热、乏力、纳差、消瘦等非特异性表现。免疫学检查示CRP、血沉水平显著高于正常，血清蛋白电泳α₁、γ比例增高，IgG增高；ANA(-)；p-ANCA（+），其特异性抗原为MPO。综合临床表现和ANCA检查结果，原发性小血管炎诊断可成立。

赵明辉医师（肾内科）：原发性小血管炎是一种自身免疫性疾病，好发于中老年男性。目前病因仍不清，与体内产生ANCA密切相关，又称ANCA相关性小血管炎，包括显微镜下多血管炎(MPA)、Wegener肉芽肿（WG）和Churg-Strauss综合征。ANCA与疾病的诊断和监测疾病的活动性有密切关系。p-ANCA的主要靶抗原是MPO，多见于显微镜下多血管炎（MPA）、新月体肾炎（NCGN）。胞浆型ANCA（c-ANCA）的主要靶抗原是蛋白酶3（PR3），多见于WG。ANCA可激活中性粒细胞促使其粘附到血管内皮细胞表面，通过诱导炎症介质的产生而使小血管（小动脉、微小动脉、毛细血管、小静脉）内皮受损，引起多系统脏器的损害。最常见的受累器官有肾脏、肺、关节、皮肤等，常伴有不规则发热和关节肌肉酸痛。此病例即以肺毛细血管炎为首发症状，随后出现肾脏受累，并相继出现关节痛、中枢神经和外周神经受累、以及血液系统、肝功能受损等症状，伴低热、血沉快、CRP增高等非特异表现。经检查p-ANCA（+），抗MPO 97%（+）。Hagen等^〔1〕的研究结果显示，IIF检测p-ANCA与ELISA检测抗MPO同时阳性时，对MPA诊断的特异性可达99%。结合此例的临床表现、ANCA结果以及对激素治疗的良好反应，可确诊为原发性小血管炎中的MPA。

李晓玫医师（肾内科）：临床上老年患者的肺部感染十分常见，多为细菌或病毒等感染所致。由于老年人随增龄出现多器官老化、免疫机能减退，因此在病程中易出现乏力、纳差、消瘦等非特异表现，治疗中对抗生素的反应也较青年人迟缓，易被认为是由于衰老本身所致。本例原发性小血管炎以肺部症状为首发表现，早期难以与普通肺部感染相鉴别。痰中带血常常是原发性小血管炎肺部损害的特征，结合患者随后出现的进行性贫血、听力损害、肾脏损害以及免疫学指标异常等多系统表现，提示了原发性小血管炎的可能，ANCA检测是临床确诊的主要依据。目前，国际上对原发性小血管炎治疗的研究显示，糖皮质激素联合细胞毒药物可提高患者的生存率，减少复发率，疗效明显优于单独使用糖皮质激素者^〔2〕。此患者对激素治疗反应良好，经泼尼松龙40 mg/d治疗后，临床症状很快缓解，表现为在2周内血尿、蛋白尿消失，血肌酸酐恢复正常，肺部症状减轻，听力恢复，血红蛋白水平渐增高，肌肉关节痛消失，体温正常，近期疗效满意。长期治疗方案的选择对患者的远期预后至关重要，由于患者已高龄，加用环磷酰胺治疗易出现各种毒副作用，尤其是诱发感染和老年人的恶性肿瘤，因此应权衡利弊，慎重用药。肾活检病理检查对明确其肾脏病变程度以指导进一步治疗具有十分重要的意义。

病理报告及讨论

邹万忠教授（病理科）：肾脏病理免疫荧光检查皆为阴性。光镜检查：共见18个肾小球，其中1个已球性硬化，其余肾小球毛细血管基底膜缺血性皱缩，系膜细胞及基质轻度弥漫性增生，肾小管灶状萎缩，肾间质灶状淋巴、单核细胞浸润，部分小叶间动脉内膜增厚、管腔闭塞、肌层破坏，小动脉周围淋巴、单核细胞浸润（图1、2）。电镜检查：肾小球毛细血管基底膜内疏松层加宽伴皱缩，可见到基底膜节段性虫蚀状破坏，系膜细胞及基质轻度增生（图3、4）。病理符合MPA的表现。

刘玉春医师（肾内科）：糖皮质激素与细胞毒类免疫抑制剂的联合治疗可明确改善ANCA相关性小血管炎的预后。该患者疾病诊断明确，糖皮质激素治疗效果很好，泼尼松龙可足量用6周后逐渐减量，维持小剂量6个月以上。肾脏病理无新月体和毛细血管袢坏死，但有明确的小血管炎、肾小管萎缩和间质淋巴单核细胞浸润，临床上有高龄、血白细胞高等预后不良因素，应联合细胞毒类药物治疗。考虑到患者高龄，环磷酰胺毒副作用大，可用小剂量硫唑嘌呤50 mg/d治疗3个月。目前血浆置换主要应用于伴肺大出血的重症原发小血管炎，且价格昂贵，此患者无应用指征。随着ANCA检测技术的提高，我科每年能检出新发生的ANCA相关性小血管炎30～40例，提示原发性小血管炎在我国并不少见。原发性小血管炎最易累及肾脏，临床上70%～80%病例有肾脏受累。当以肾脏损害为首发表现时，容易引起临床医生的重视。而中老年男性原发性小血管炎患者以咳嗽、咳痰、咯血痰等呼吸道症状为早期表现时，极易被误诊为肺炎、结核或肿瘤等中老年人常见病，因而延误了治疗的最佳时机，应该引起我们内科医生的重视。此病例诊治工作的可借鉴之处，是我们在患者出现严重肾脏损害（坏死性新月体性肾炎）之前，就考虑到了原发性小血管炎的可能并进行了相关检查，得到及时确诊和合理治疗，从而使疾病得到逆转。从这个病例中我们应认识到，肺部炎症经积极、正规抗感染治疗无效的中老年人，伴多系统受累表现时，应常规检测ANCA并监测尿常规、肾功能变化以利于及时发现原发性小血管炎。这对减轻原发性小血管炎的肾脏受累程度、改善疾病的预后有着重要的意义。

图1肾小球毛细血管基底膜缺血皱缩，系膜细胞及基质轻度弥漫性增生，肾小管灶状萎缩，间质灶状炎性细胞浸润六胺银-马松套染ⅹ100