关键词： 心脏病/外科学；手术期间

【摘要】目的总结老年患者心脏手术围手术期处理经验，提高老年人心脏手术治疗水平。方法老年心脏病患者89例，单纯冠状动脉病变60例，冠状动脉病变合并瓣膜病变5例，单纯瓣膜病变23例，左心房粘液瘤1例。62例行冠状动脉旁路移植术(CABG)，其中有2例在行CABG同时行二尖瓣置换术，3例同时行主动脉瓣置换术；3例冠心病使用激光打孔行心肌血管重建术；二尖瓣置换13例，主动脉瓣置换3例，二尖瓣合并主动脉瓣置换7例；粘液瘤切除术1例。体外循环时间平均为（109.00±43.63）min，主动脉阻断时间平均（74.27±28.78）min。使用连续心排血量仪监测并及早发现低心排综合征，采用主动脉内球囊反搏和左心辅助循环治疗低心排。结果在89例手术中，出现4例低心排，3例抢救成功，1例死亡；另1例死于围术期心肌梗死。本组死亡率2.3％。结论老年人心脏病,特别是CABG合并主动脉瓣置换手术，围手术期出现低心排综合征和急性心肌梗死是手术成败的最主要危险因素。

A study on peri-operative treatment of cardiac surgery in old patients.

LU Zhiqian

(The First People's Hospital of Shanghai,Shanghai 200080,China)

XIAO Mingdi

(The First People's Hospital of Shanghai,Shanghai 200080,China)

LU Chengbao, et al.

(The First People's Hospital of Shanghai,Shanghai 200080,China)

【Abstract】ObjectiveTo summarize our experiences with peri-operative treatment of cardiovascular surgery in old patients in order to raise the successful rate. MethodsThere were 89 old patients, including 60 with coronary artery disease (CAD),5 with CAD and accompanying valvular diseases, 23 with valvular diseases and 1 with myxoma.Sixty-two patients with CAD had coronary artery bypass graft (CABG); 2 of them had CABG and mitral valve replacement and 3 of them had CABG and aortic valve replacement.3 of the CAD patients had laser transmyocardial revascularization.Among the 23 patients of valvular diseases , 13 had mitral valve replacement, 3 aortic valve replacment and the remaining 7 both mitral and aortic valve replacement. One patient had myxomatomy.Mean cardiopulmonary bypass time was (109.00±43.63)min and mean aorta clamping time was (74.27±28.78)min. Continuous monitoring of cardiac output was carried out to find low cardiac output syndrome during surgery,so that patients suffered from low cardiac output syndrome would receive intraaortic balloon pump or left ventricular assist device in time. ResultsIn 89 patients undergoing cardiac surgery, 4 suffered from low cardiac output syndrome. 3 of them were successfully rescued by medication and intraaortic balloon pump or left ventricular assist and the remaining one died. Another patient died of peri-operative myocardial infarction.The mortality rate was 2.3%. ConclusionsLow cardiac output syndrome and peri-operative myocardial infarction are the important risk factors in old patients receiving cardiovascular surgery,especially coronary artery bypass graft with accompanying aortic valve replacement.

【Key words】Heart diseases; Intraoperative period

随着我国经济水平的增长，人们的寿命不断延长，老年人心脏病日益增多，不断积累和提高老年人心脏手术围术期处理经验，是我国心脏外科的一个重要课题。我院自1997年7月至1999年6月，为89例老年患者进行了心脏手术，取得了良好的临床效果，现在报道如下。

临床资料和方法

一、对象

老年心脏病患者89例，男73例，女16例；年龄60～76岁，平均67.8岁。按心功能分级（NYHA），Ⅱ级35例，Ⅲ级46例，Ⅳ级8例。冠状动脉（冠脉）存在病变65例，其中单纯冠脉病变(CAD)60例，CAD合并瓣膜病变5例；单纯瓣膜病23例，左心房粘液瘤1例。术前并存高血压29例，糖尿病16例，慢性阻塞性肺疾病14例，肾功能不全8例，消化道溃疡6例，严重心律失常5例，陈旧脑梗死4例，安置永久起搏器2例，甲状腺功能亢进2例。

89例入院后均行冠脉造影和左心室造影，65例存在冠脉狭窄，其中单支冠脉病变7例，2支冠脉病变10例，3支冠脉病变48例；单纯二尖瓣病变13例，单纯主动脉瓣病变3例，二尖瓣合并主动脉瓣病变7例。在65例CAD中有9例存在左心室室壁瘤，2例合并二尖瓣病变，3例合并主动脉瓣病变。根据左心室造影测定左室射血分数（LVEF），LVEF＞50%28例，LVEF在30%～50%42例，LVEF＜30%19例。X线胸片示心胸比率为0.57±0.11。

二、手术方法

85例手术在全身麻醉中度低温（30℃）体外循环下施行；3例由于冠状动脉血管弥漫性狭窄不能搭桥，全身麻醉常温下，在左心室表面使用二氧化碳激光打孔机进行心肌血管重建术，用术前放置的食道超声仪监测孔道是否打通；另1例手术行全身麻醉，在心脏不停跳下行右冠状动脉旁路移植术。

65例CAD患者中，62例行冠状动脉旁路移植术(CABG)，其中有2例在行CABG同时行二尖瓣置换术，3例同时行主动脉瓣置换术，9例同时行左心室室壁瘤切除术及左心室成形术，共移植血管164根，平均2.6根，使用左内乳动脉（与前降支吻合）23根，桡动脉（与对角支或前降支吻合）3根，其余采用自体大隐静脉，12例采用大隐静脉做续贯式吻合；另3例CAD患者因弥漫性冠状动脉病变不能搭桥，使用激光打孔行心肌血管重建术；二尖瓣置换13例，主动脉瓣置换3例，二尖瓣合并主动脉瓣置换7例；左心房粘液瘤切除术1例。体外循环时间平均为（109.00±43.63）min，主动脉阻断时间平均（74.27±28.78）min。

结果

心脏自动复跳68例，除颤后复跳17例，另4例手术是在心脏不停跳下进行。术后出现低心排综合征4例，其中1例经主动脉内球囊反搏（IABP)抢救无效死亡；1例于术后7d发生心肌梗死抢救无效死亡，此2例均为CABG合并主动脉瓣置换，术前高血压患者。本组死亡率为2.3%。另3例低心排患者，1例经血管活性药物治疗和短暂的左心辅助循环（主动脉插管和经右上肺静脉的左心房插管进行辅助循环），1例使用IABP 48 h,另1例使用左心辅助循环6h（方法同上）后,心功能均得到改善,术后康复出院。3例肾功能衰竭，2例采用腹膜透析,另1例采用营养支持、利尿、维持水电解质及酸碱平衡治疗,均康复出院。2例肺功能不全致低氧血症,行气管切开。2例顽固性呕吐，经对症处理后康复。1例高血糖昏迷,控制血糖后治愈出院。1例严重低血糖，补糖后痊愈。

术后随访87例患者3～24个月,无死亡。

讨论

老年心血管病患者由于术前心功能差,手术难度高,加之多伴有高血压、糖尿病、肝肾功能不全及肺功能不全,术中及术后一定要慎重处理。

首先维持好老年患者的心率和心律：手术前调整心率在60～80次/min，控制纠正心律失常。术前可采用口服胺碘酮控制心率和心律失常。自患者进手术室到术后回监护室维护心率和心律更为重要。一旦发现异常，要及时祛除诱因，使其恢复正常。特别是在CABG时，维持良好的心脏节律，是手术成功的重要保证。术后早期补足血容量，调整好血气和酸碱平衡，可以减少心律失常的发生。术后早期避免左心房负荷过重，可以减少心房纤颤的发生。为预防术后心动过缓，方便临床给药控制心律失常，术中预防性安装临时起搏器。

控制高血压：高血压患者术前降低血压10%～20%,维持血压较正常水平稍高。降压过低，容易引起相对低血压。术中和术后维持较高的灌注压，避免心、脑、肾等重要脏器缺血。麻醉不要过深，以免体循环血管张力过低，不能维持血压。本组3例患者，可能由于麻醉过深，术后出现低血压，对血管活性药物反应不好。术中及术后高血压可使用降压药物及镇静剂(静脉异丙酚),保持血压平稳。

本组术前均经颈内静脉插入连续心排血量（CCO）导管、Swan-ganz导管和中心静脉压导管，可及早发现左心室收缩功能和心脏前、后负荷情况，便于及时处理。本组4例低心排患者，2例经各种强心药物治疗和IABP辅助，1例经左心辅助循环抢救成功。抢救低心排成功的经验是一旦出现低心排，及早使用IABP或左心辅助循环。在应用多巴胺＞10 μg·kg^-1.min^-1及肾上腺素＞0.1 μg·kg^-1.min^-1后,主动脉收缩压(SBP)＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,心排血指数（CI）＜2.0 L·min^-1.m^-2,左心房压力（LAP）＞20 mm Hg，尿量＜20 ml/h应及时应用IABP或左心辅助循环,以免长期低心排延误抢救时机^〔1〕。另有4例患者由于有CCO和外周血管阻力监测，及时发现外周血管阻力明显降低，病因明确，给予缩血管药物后血压恢复正常，处理有效快<