患者女性，74岁。因反复颈部肿块20个月，伴发热、咽痛、黄染2周，于1996年11月22日入北京医院。1995年3月患者无意中发现颈部一肿块，约1.5cm×1.5cm，5月手术切除肿块，病理报告为淋巴结反应性增生。8月发现手术刀口瘢痕处又出现一肿块，约2.0cm×1.5cm，质硬，可活动。此后颈部又出现多个黄豆大小之肿块，10月做左颈部肿块活检，病理报告为慢性淋巴结炎，淋巴结反应性增生。给予口服增效联磺片等消炎药后，肿块略缩小。胸部CT示：陈旧性肺结核灶，左颌下及颈部淋巴结肿大。1996年1月患者感咽部阻塞感，且进行性加重，检查发现：舌根部淋巴组织增生，双扁桃体Ⅱ度肿大，左下极溃疡，扁桃体活检示慢性扁桃体炎。自1996年5月27日曾先后3次住院治疗，最后1次入院查体所见：体温38.5℃,血压110/60mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。皮肤、巩膜中度黄染,左颈部可及一约3.0cm×3.0cm肿块，质硬、固定、无压痛，左锁骨上可及数个米粒大小的淋巴结，质韧、活动、无压痛，咽红，咽后壁左侧可见一约0.2cm×0.2cm大小溃疡。双肺无异常，心率115次/min，可闻及期前收缩，4～6次/min，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下可及，肝肋下3.0cm，脾肋下4.5cm,触痛(+)。入院时血常规：白细胞总数4.4×10⁹/L,血红蛋白72g/L,血小板38×10⁹/L,网织红细胞0.016；血生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)314U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)228U/L,总胆红素(TBil)195μmol/L,直接胆红素(DBil)147μmol/L,尿素氮(BUN)28mmol/L,肌酸酐(Cr)167μmol/L；尿常规:尿蛋白(+),尿胆红素大量,尿亚硝酸盐定性(+),尿白细胞0～1/HP;血沉45mm/1h;抗核抗体(ANA)、血清可提取核抗原抗体（ENA）及抗双链DNA抗体（ds-DNA）均（-）。腹部CT示：胰头周围软组织肿块，部分包绕胰头，腹主动脉及腔静脉周围多个大小不等的结节状肿物。颅底-口咽部CT示：右侧口咽椎前软组织增厚。喉部X线断层示：喉前庭肿物。骨髓穿刺示：增生活跃，粒系以成熟细胞为主，中晚幼比例偏低。骨髓活检示：造血细胞减少，不能除外淋巴肉瘤。因各种消炎对症治疗效果欠佳，于1996年7月4日在全麻下行颈部淋巴结活检术，病理报告：共取淋巴结5个，最大的3.0cm×5.0cm，肿物内含胶冻状组织；淋巴肉芽肿性炎，原因不明。先后抗炎、支持及对症治疗，并给予COP(第1天用环磷酰胺400mg及长春新碱2mg静脉滴注，第1～7天口服波尼松，每天60mg)和CHOP(第1天用环磷酰胺1000mg、阿霉素40mg及长春新碱2mg静脉滴注，第1～5天口服波尼松，每天80mg)方案化疗各一疗程，颈部肿物曾有一度缩小，但很快又增大，患者要求出院，在门诊继续给予干扰素治疗，但病情逐渐恶化，一般情况差，血压波动于70～100/45～60mmHg，尿似浓茶色。11月25日凌晨3∶45时，患者诉上腹剧痛，剑下压痛（+），无反跳痛，急查大便潜血（+），2小时之后出现张口呼吸，双上肢强直，心跳微弱，经抢救无效于上午7∶15时临床死亡。

临床讨论

曲哲医师（北京市隆福医院内科）：病史特点：（1）老年女性。（2）反复颈部肿块20个月，进行性咽部阻塞感10个月，末次入院时发热、咽痛伴黄染2周。（3）颈部肿块及咽部阻塞感抗炎治疗效果不好，化疗有效。（4）腹部CT：胰头周围、腹主动脉及腔静脉周围多个大小不等的结节状肿物；颅底-口咽部CT示：右侧口咽椎前软组织增厚；喉部X线断层示：喉前庭肿物；骨髓穿刺示：增生活跃，粒系以成熟细胞为主，中晚幼比例偏低；骨髓活检不除外淋巴肉瘤。（5）体格检查及试验室检查特点同前。（6）入院后3天突发上腹剧痛，大便潜血（+），血压渐下降，多器官功能衰竭，抢救无效死亡。首先考虑：（1）非何杰金淋巴瘤：淋巴瘤活检阳性率为30%，表现为反复无痛性淋巴结肿大，咽淋巴环病变，在以颈部淋巴结及淋巴口咽环为主要表现的非何杰金淋巴瘤患者的男女比例为1.3∶1，且免疫组化显示多以B淋巴细胞来源为多^〔1〕；其次表现有肝脾肿大，多脏器淋巴结肿大，以及骨髓侵犯，化疗有效等均支持本诊断。（2）传染性单核细胞增多症：也可有淋巴结肿大，但多为有痛性，且外周血的异形淋巴细胞增多，与此病例不同。（3）慢性淋巴细胞白血病：可出现颈部、腋下、腹股沟区淋巴结肿大，扁桃体也可肿大，常伴肝脾肿大，该患者骨穿及骨髓活检结果均没有慢性淋巴细胞白血病的特点，可以除外。（4）淋巴结转移癌：患者为老年女性，慢性消耗恶液质病容，应注意癌细胞扩散转移至淋巴结造成淋巴结肿大，患者多次活检都未见癌细胞，最终诊断待尸检报告。（5）免疫球蛋白疾病：重链病为一种罕见的浆细胞病，该病有类似该患者的淋巴结肿大，肝脾肿大，发热，体重减轻，贫血等。另一特点为：持续性蛋白尿，血清免疫电泳示：IgG重链增多，做免疫电泳可以区别。

周菊医师（北京市东城区建国门医院内科）：患者的病情变化及相关辅助检查基本符合非何杰金淋巴瘤的诊断，应首先考虑该病，此外对不常见的一些疾病也应该鉴别。（1）结节病是一种累及多系统肉芽肿性疾病，最常见的是肺门及肺内的淋巴结非干酪样坏死性肉芽肿性炎，该患者胸部CT示肺内并无病灶，只有多发的纵隔淋巴结肿大。如能做血清钙及血管紧张素转换酶测定更有助于鉴别。（2）网状细胞肉瘤：分为局限型和全身型，局限型侵犯浅表淋巴结、扁桃体、咽后壁及骨骼，全身型则表现为侵犯内脏器官，以消瘦、发热、贫血为主要表现，血象及骨髓象可无变化，但可以并发白血病，主要靠活检确诊。(3)组织细胞坏死型淋巴结炎：本病误诊率为30%～70%，表现为颈部淋巴结肿大、发热，可有肝脾肿大、白细胞下降及贫血，该患者的晚期表现与该症有相似之处，应从活检及血液学细胞形态方面鉴别。

刘亚平医师（北京市和平里医院内科）：患者有反复出现颈部淋巴结肿大的临床特点，同时又有淋巴结外的表现，应先考虑非何杰金淋巴瘤。患者胸部CT有陈旧肺结核灶，颈部肿块应注意是否可能为淋巴结结核，该病例病理未见结核肉芽肿及干酪样坏死病灶，可除外淋巴结结核。该患者有全血细胞减少、全身衰竭、发热、肝脾淋巴结肿大的特点，应注意有无恶性组织细胞病的可能。骨髓涂片及淋巴结活检应该有相应的异质性恶性组织细胞和多核巨细胞，可以做CD68检测，阳性可以确诊。组织细胞坏死性淋巴结炎病前多有病毒感染，表现为发热、淋巴结肿大、白细胞减少，骨髓应呈感染性骨髓象伴粒细胞退行性变，活检表现为淋巴结副皮质区附近大片坏死，周围大量组织细胞浸润，该患者没有相关病理检查结果。血管免疫母细胞性淋巴结病起病急，全身淋巴结均可以肿大，有高球蛋白血症，多数成良性经过。综上所述，区别以上各种疾病的依据还是淋巴结活检。

李君医师（北京市第六医院内科）：本病例以全身性淋巴结肿大，尤其以颈部为显著。从病因上看，全身淋巴结肿可从感染、肿瘤及免疫系统3大方面加以分析，此患者ANA、血清ENA及ds-DNA均（-），基本上可除外免疫系统疾患；根据患者的病史、体征及以上的辅助检查，首先考虑为非何杰金淋巴瘤。淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，多发于老年及免疫力低下的患者，其首发症状为外周淋巴结肿大的占50%～60％；查体中可发现咽淋巴环（包括鼻、咽、舌根和扁桃体）的恶性肿瘤，恶性淋巴瘤约占1／3，它占全身恶性肿瘤的18％。应与恶性组织细胞病、结核性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症等疾病鉴别，最终诊断还待进一步的病理结果。

姜跃龙医师（北京医院内科）：无痛性肿块反复出现，虽发展至后来出现了炎症表现，但用如此长时间的感染来解释患者的所有症状并不适宜，至于传染性单核细胞增多症在该患者缺乏有力的证据，尤其是没有血液学方面的证据，其次患者反复多次检查均没有发现免疫性、内分泌性等疾病特点，故也可以除外。

根据患者的临床表现及检查结果应注意原因不明的淋巴结肿大的疾病，主要有（1）嗜酸细胞肉芽肿：其好发于男性，男∶女为13.6∶1，常在颈部、颌面、食道、眼睑及软腭出现无痛性淋巴肉芽肿。该病为良性病变，有部分自限性，但有少部分可以转化成为恶性肉芽肿、网状细胞肉瘤或恶性淋巴瘤。该患者不具备嗜酸细胞肉芽肿的血液学特点，在多次的外周血涂片及骨髓象中均未见嗜酸细胞的大量增生，而且活检组织中也无大量嗜酸细胞浸润。（2）非何杰金淋巴瘤：患者发病及疾病演变过程主要的特点是：①反复出现颈部无痛性肿块，进行性发展为咽前庭肿物、咽部软组织增厚，造成吞咽困难。②胰头部、腹主动脉及腔静脉周围结节状肿物，纵隔出现多个肿大的淋巴结， 晚期出现肝肾功能损害及骨髓的侵犯。③3次颈淋巴结组织活检病理结果分别为：淋巴结反应性增生，慢性淋巴结炎、反应性增生及淋巴肉芽肿；骨髓活检不除外淋巴肉瘤。④抗炎治疗效果差，2次化疗治疗均有效。故最应考虑的疾病是非何杰金淋巴瘤。淋巴瘤以咽部病变为主的多部位的病例，如使用咽部放疗加全身化疗效果较好^〔2〕。

图1肿大的淋巴结内淋巴结组织结构完全消失，肿瘤细胞多为淋巴样细胞，核大、深染，分布在纤维和小血管之间HE×400

图2取材部位与图1同，免疫组化CD45RO染色呈(++)×400

图3鼻咽部肿瘤组织，免疫组化CD20染色呈(±)×400

病理报告及讨论