关键词： 心脏外科手术方法；冠状动脉疾病

【摘要】目的介绍老年人心脏病外科治疗的体会。方法回顾性分析低温体外循环下进行的59例老年人心脏直视手术，其中单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)36例，均为多支病变，5例同时行室壁瘤切除术;单纯瓣膜手术18例;瓣膜置换同时CABG 3例，左房粘液瘤摘除术及左心室腔内异物取出术各1例。心功能(NYHA分级)Ⅱ级3例,Ⅲ级38例,Ⅳ级18例。结果术后住院死亡2例，存活57例，随访3个月至4年，死亡1例，其余56例生活质量提高,心功能改善，Ⅰ级24例，Ⅱ级30例,Ⅲ级2例。结论年龄并非心脏直视手术的禁忌证，经过积极的围手术期处理,大部分患者可取得良好效果。

Open heart operations in 59 elderly patients

YAO Jianmin, CHENG Qirun, JIA Qingren, et al. Department of Cardiac Surgery, General Hospital of Beijing Military Region, Beijing 100700

【Abstract】ObjectiveTo introduce the experience in open heart operations in elderly patients.MethodsFrom June 1993 to April 1998, open heart operations were performed with hypothermic cardiopulmonary bypass in 59 elderly patients.Thirty-six cases underwent isolated coronary artery bypass grafting,5 cases had combined left ventricular aneurysmectomy. Eighteen cases underwent isolated valve operations. Three cases had coronary artery bypass grafting with concomitant valve replacement. One had excision of left atrial myxomas and 1 had removal of left ventricular foreign body. ResultsThere were 2 hospital mortalities. Of the 57 cases survived the operation, 1 died of cerebrovascular accident. All the others showed improvement in cardiac function and quality of life during a follow-up of 3 months to 4 years.ConclusionsElderlies are not contraindicated for open heart operation; most of the patients can get satisfactory results by active perioperative management

【Keywords】Cardiac surgical procedures Coronary disease

随着人类平均寿命的延长,老年人心脏病的外科治疗日益受到重视。自1993年6月至1998年4月，我院进行老年人心脏直视手术59例，效果良好，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

59例中，男性52例，女性7例；年龄60～77岁，平均64.8岁；病程3～20年，平均6.2年;心功能分级按NYHA标准,Ⅱ级3例，Ⅲ级38例，Ⅳ级18例;并存高血压病30例，糖尿病21例，慢性支气管炎肺气肿2例;有脑梗死史9例,心肌梗死史16例，经皮冠状动脉腔内成形术史12例。

单纯冠心病36例:均为多支病变(直径大于1.5 mm、狭窄50%以上的冠状动脉)，其中2支6例，其余为3支以上病变，合并室壁瘤7例；单纯心脏瓣膜病18例(风湿性病变12例，退行性病变6例)，二尖瓣病变2例，联合瓣膜病14例，因生物瓣衰败2次二尖瓣置换2例，主动脉瓣病变2例；心脏瓣膜病合并冠心病3例，其中主动脉瓣关闭不全合并右冠状动脉狭窄1例，二尖瓣关闭不全合并前降支狭窄2例；左房粘液瘤和外伤性左心室腔内金属异物伴血栓形成各1例。

二、手术方法

59例均在全身麻醉气管插管、中度低温(鼻温25～28℃)体外循环下手术，胸部正中切口，升主动脉和右房上下腔静脉插管建立体外循环，经右上肺静脉放置左心引流管，经主动脉根部灌注针头给予心脏停跳保护液，其中冷晶体液18例(钾浓度18 mmol/L)，含血停跳液31例,不阻断升主动脉心脏颤动下手术10例。

单纯冠心病的36例接受冠状动脉旁路移植术(CABG)，共移植血管87支，除3支用左侧内乳动脉外，其余均用自体大隐静脉，先用7-0 prolene线行远端吻合，开放升主动脉，心脏复跳后，在主动脉置侧壁钳，用5-0 prolene线做近端吻合，序贯吻合7例。7例室壁瘤患者，2例瘤体较小，未予处理；5例先行瘤体切除，然后行CABG。单纯瓣膜手术的18例中，主动脉瓣置换2例，主动脉瓣置换、二尖瓣成形2例，二尖瓣成形术2例，二尖瓣主动脉瓣双瓣置换2例，二尖瓣置换、三尖瓣成形术10例，共用GK-2型侧倾碟瓣4枚，St.Jude双叶瓣14枚。

结果

59例平均体外循环时间(127±26)分，主动脉阻断时间(68±14)分。本组手术死亡2例,手术死亡率3.4%。其中因CABG不能脱离体外循环机而死亡1例，二尖瓣置换同时行前降支旁路移植1例于术后3天因突发室性心动过速而死亡。

术后发生并发症11例，术后早期脑血栓及低心排综合征各1例，频发室性期前收缩、肺炎和胸部切口感染各2例，心房颤动3例，并发症发生率18.6%，均经积极治疗恢复，无围术期心肌梗死和大出血。

存活的57例随访3个月～4年(平均22个月)，术后3个月因脑血管意外而死亡1例，其余患者心功能均改善，生活质量提高，心功能I级24例，Ⅱ级30例，Ⅲ级2例。

讨论

老年人心脏病的患病率呈上升趋势，传统的内科治疗需长期大量用药,效果比较差。近年来,不少国外学者主张对老年人包括80岁以上患者的心脏病进行手术治疗，并取得良好效果^〔1〕。本组59例老年患者多为重症，其术后并发症发生率和手术死亡率与同期手术的193例非老年人同类疾病相似,提示年龄并非手术禁忌证，只要患者一般情况好、无意识障碍和严重肺、肾疾病，均可手术治疗。

目前提倡CABG时完全心肌再血管化，虽然增加了远端吻合口的数量使手术时间延长,但并不增加手术死亡率和围术期心肌梗死率，反而随着完全再血管化而使其降低,术后心绞痛、心功能改善及远期生存率均优于不完全再血管化^〔2〕。本组CABG时，病变狭窄程度大于50%的冠状动脉均争取再血管化，最多移植血管6支，无1例出现严重并发症或需要主动脉内球囊反搏。不少国外学者报道内乳动脉桥的远期通畅率明显高于大隐静脉^〔3，4〕，但国人冠状动脉及内乳动脉均比较细，加之手术技术尚不完善，出血量多，对肺功能影响大，吻合血管时间长^〔5〕,因此本组除3例左前降支狭窄用左内乳动脉移植外，均采用大隐静脉，创伤小、操作容易、出血少，初步随访中无再狭窄发生。由于老年人,特别是80岁以上患者机械瓣置换术后与抗凝有关的并发症发生率比一般患者高3倍,而老年人瓣膜成形后瓣膜功能维持常可超过寿命，且不需抗凝，手术时间短^〔6〕,本组中瓣膜病变患者均争取行瓣膜成形术，只有瓣膜增厚、钙化明显或瓣下结构粘连、挛缩严重不能接受成形的患者，方考虑瓣膜置换术。

老年人各脏器功能明显减退，老年心脏病患者又常并存高血压、糖尿病，长期的心脏病又易继发肺和肾功能障碍，因此应特别注意围术期管理。(1)高血压：术前尽早开始降压治疗，直至手术日；麻醉时、术中、术后以加深麻醉、充分镇静和止痛为首要原则，然后酌情用硝普钠，从0.5 μg*kg^-1*min^-1开始，逐渐增加剂量,以免造成低血压。(2)糖尿病：术前首先通过控制饮食及口服降糖药物治疗，术前2～3天改为注射适宜剂量的普通胰岛素，术中、术后计算液体中的葡萄糖含量，按4～5 g糖给1 U普通胰岛素，加入液体内静脉点滴，理想的处理是保持血糖大致在7 mmol/L，要避免胰岛素过量而导致低血糖。(3)肺炎和呼吸功能不全：术前予以超声雾化吸入，有肺炎病灶者适当应用抗生素；术后回监护室立即拍X线胸片，观察和调节气管插管深度；及时发现和处理肺不张及液气胸，充分镇静、止痛，呼吸机辅助呼吸12～24小时,充分准备后再停呼吸机，同时适当限制液体入量和速度。(4)心律失常：心律失常是老年人心脏病术后的主要死亡原因^〔7〕,本组手术死亡2例，其中1例即为室性心动过速所致,因此对术前有心律失常史、心功能差和左心室舒张末期直径大于70 mm的高危患者,术中应放置心外膜起搏电极,发现心律失常首先积极查找和消除诱因，心动过缓者及时应用起搏器,室性期前收缩首选利多卡因；快速性心律失常联合应用心律平和洋地黄，冠心病患者可给予艾司莫尔、异搏定或氨酰心氨。(5)静脉血栓的预防：在无大出血倾向、胸液减少后，即使非瓣膜置换手术也应给予抗凝治疗，可小剂量肝素皮下注射或应用潘生丁和小剂量肠溶阿司匹林，并鼓励患者早日下床活动。

参考文献

1Culliford AT, Galloway AC, Colvin SB,et al.Aortic valve replacement for aortic stenosis in persons aged 80 years and over. Am J Cardiol, 1991,67:1256-1260.

2Jones El, Weintraub WS. The importance of completeness of revascularization during long-term follow-up after coronary artery operation. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,122:227-237.

3Nottin R, Grinda JM, anidjar S, et al.Coronary-coronary bypass graft:an arterial conduit sparing procedure.J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,112:1223-1230.

4Morris RJ,Strong MD, Grunewald KE, et al. Internal thoracic artery<